肺大泡切除术
手术名称
肺大泡切除术
肺大泡切除术的别名
分类
ICD编码
32.2908
概述
肺大泡性肺疾病的传统观点是认为肺大泡和邻近气道之间存在一个交通活瓣机制，随着大泡内压力增高，大泡越来越大，导致邻近肺组织受压塌陷。Morgan（1989）和Klingman（1991）通过动态CT、大泡内气体压力检测及生理学测试，证明肺大泡周围的肺组织比肺大泡本身顺应性更差，以致组织内压力超过大泡内的压力。在同样胸内负压下肺大泡总是比周围的肺组织先膨张，从而导致了大泡周围肺组织的不断损坏和肺大泡进一步扩大。
根据肺实质内有无阻塞性病变，有作者结合临床提出了较为实用的肺大泡分类方法，即：Ⅰ型；肺大泡常位于肺尖，界限清楚，其他肺实质大部分正常，巨大的肺大泡可占据患侧胸腔的一半（属间隔旁型肺气肿的一种），但患者可无症状且肺功能接近正常。Ⅱ型；肺大泡常为双侧、弥漫或多发，界限不清楚，大小程度不一（属于全小叶型肺气肿的局部早期病变），症状取决于肺大泡的大小和肺气肿的严重程度。
肺大泡常合并感染、出血，破裂后形成自发性气胸。感染的肺大泡与支气管交通欠佳，药物治疗仅能控制感染，缓解症状，但不能解决组织结构的破坏及其带来的危害，外科治疗的适应证同原发性肺脓肿。无感染的肺大泡，手术切除可以解除大泡对正常肺组织的压迫，减轻肺动静脉短路，但手术效果受多种因素的影响。
临床表现及诊断：单发和较小的肺大泡可无症状。体积大或多发性肺大泡可有胸闷、气短、呼吸困难等症状。当突然发生气急、咳嗽、呼吸困难、发绀、气管和纵隔移位，叩诊患侧呈鼓音时，应怀疑有自发性气胸发生。胸部X线检查可发现肺内透光度增强、大小不等的空腔，腔内无肺纹理，但有时需与肺囊肿和自发性气胸相鉴别，胸部CT扫描有助于鉴别诊断。此外，肺癌流行病学调查发现，无大泡性肺气肿的男性肺癌发病率为0.19%，而大泡性肺气肿者发病率为6.1%。Nickoladze提出以下假设：①肺癌易发于肺大泡进展而形成的瘢痕；②肺大泡造成局部营养障碍促进肺癌的发生；③肺大泡通气较差，致癌物质逗留使其易患肺癌（图5.4.9.1.1-0-1，5.4.9.1.1-0-2）。
适应症
肺大泡切除术适用于：
1.巨大肺大泡局限在一个肺段、肺叶或一侧肺，其余肺组织基本正常，大泡压迫周围健康组织，不切除大泡将对周围肺组织造成持续性损害者。
2.大泡在咳嗽和深吸气时有增大趋势，纤维支气管镜检查或支气管造影发现同时合并有支气管扩张、狭窄、肿瘤或肉芽组织等，非手术治疗无效者。
3.大泡合并感染、出血、破裂，发生气胸以及气胸反复发生者。
4.大泡同时怀疑有隐匿型肺癌者。
5.张力性肺大泡，大泡体积超过一侧胸腔的1/2，患者有剧烈胸痛或近期有进行性呼吸困难，特别是年龄小于55岁，无哮喘，慢性支气管炎症状较轻者，应抓紧时机进行手术治疗。
禁忌症
下述情况虽不是绝对手术禁忌证，但从效果出发，应慎重考虑。
1.双侧、多发性肺大泡，但大泡的体积较小，经长时间观察无明显增大者。
2.无呼吸困难或呼吸困难进展极为缓慢。
3.有长期大量吸烟史，有严重喘息性支气管炎，口唇发绀，体重明显下降。
4.压迫指数小于3/6（见术前准备3），肺组织因广泛破坏而失去正常结构影像。
5.呼吸功能检查第1秒时间肺活量（FEV1）小于预计值的35%，肺一氧化化碳弥散能力（DLCO）和休息时的动脉血氧分分压（PaO2）明显降低者。
8.明显呼吸功能不全，60岁以上者。
术前准备
在肺大泡切除之前，最重要的是如何估价无大泡肺组织的功能状态，必须确定患者的症状是来源于肺大泡本身还是慢性气管炎或肺气肿，压缩的肺组织功能状态如何，能否复张以及心脏功能如何。
1.术前应通过支气管镜和（或）支气管造影了解有无支气管扩张、狭窄、肿瘤以及咯血患者的出血部位，以决定手术的切除范围。
2.术前胸透，观察患者深呼吸运动时大泡周围肺组织致密程度有无变化，以便帮助推断大泡是否与支气管交通和有无弥漫性肺气肿。
3.摄吸气和呼气时正、侧位胸片以及CT扫描，确定肺压迫指数（压迫指数分为0～6级：①大泡附近肺实质内的血管受压聚拢；②大泡周围的血管受压移位呈弓形；③肺门移位；④在吸气相、呼气相或两相都表现出纵隔移位；⑤肺经前纵隔疝入对侧；⑥肺裂有移位。）压迫指数大于3/6者更适合于手术治疗。
4.肺动脉血管造影对于确定肺大泡周围肺血管聚拢更为准确，同时可以估价受压的肺实质周围毛细血管充盈情况。肺毛细血管稀疏和破坏提示肺实质存在弥漫性肺气肿，大泡切除后难以取得理想而长远的呼吸功能改善。
5.呼吸功能测定能部分反映大泡以外肺组织的功能状态，特别是FEV1对预测术后结果更有意义。术前FEV1测定值小于预计值的35%时，手术后患者症状和肺功能改善不能令人满意；而FEV1＞40%时则术后症状改善明显。DLCO的变化小亦提示术后效果较好。
6.用133氙（133Xe）做肺扫描可了解肺区域性通气功能及肺血流灌注量。此方法患者无痛苦，但欠准确。
7.若有右心功能衰竭，手术危险性将增高。较大肺大泡的患者偶尔会出现“气体压迫症状”，即：肺大泡压迫使心脏和纵隔向对侧移位，造成右心房移动与腔静脉成角，结果呼气时心输出量明显降低。患者有活动后呼吸困难，但动脉血气分析常提示氧饱和度正常。
8.准备作肺大泡切除术的患者应于术前2周开始戒烟，停用肾上腺皮质激素，教会患者咳嗽和以呼气为主的呼吸运动；服用支气管解痉、祛痰药，超声雾化吸入每次20min，4/d；用抗生素控制肺内炎症；有自发性气胸者提前安放胸腔闭式引流使肺复张，改善呼吸、循环功能。
麻醉和体位
静脉复合麻醉，为防止手术开始前发生张力性气胸和术中切除肺大泡时患肺过度膨胀，可采用双腔气管插管，避免不必要的过度通气，手术结束后用纤支镜充分吸净支气管树中的血液和痰液。
健侧卧位，后外侧第5肋间切口或患侧垫高45°卧位，前外侧第4肋间切口；也可采取腋下小切口，胸壁结构破坏较少；须行同期双侧手术者则取平卧位做胸骨正中切口。
手术步骤
手术要点是切除肺大泡，解除其对肺组织的压迫，尽量保留健康的肺组织。如果单独切除大泡有困难或大泡切除之后所剩肺组织甚少，也可做肺叶切除。
1.进胸后探查病变整体情况。肺边缘部位孤立、有蒂、较小的肺大泡，缝合结扎蒂部后剪去肺大泡壁（图5.4.9.1.1-1，5.4.9.1.1-2）。靠近中央部的肺大泡则须切开大泡的囊壁，切断纤维束间隔，仔细检查并逐个贯穿褥式缝合漏气的细支气管，使漏气的支气管口严密闭合，并切除多余的大泡囊壁（图5.4.9.1.1-3～5.4.9.1.1-5）。
2.如果大泡腔呈蜂窝状，则应打通间隔而形成一个腔，严密缝闭漏气的支气管，大泡囊壁不必切除，可以做折叠缝合。关胸前放置上、下胸腔闭式引流管，术后接水封瓶引流或给予持续低负压吸引（－15～－18cmH2O）（图5.4.9.1.1-6，5.4.9.1.1-7）。
手术改进：
（1）外科缝合器械的发展使手术过程变得更为简易。目前改良的Naclerio方法正被广泛采用。基本方法：纵向切开最大的肺大泡并从内切断纤维束间隔，用组织钳从囊内抓住囊壁反折处，囊壁向两侧外翻，折叠、覆盖在肺的表面，用直线切割缝合器（GIA）沿大泡基底部，包括反折的大泡囊壁一起，逐一切割、闭合，直至囊壁基底部的裸露面完全关闭。外翻、折叠、覆盖在肺表面的胸膜及囊壁作为缝合器的支撑物可以阻止缝合边缘漏气。其他用于提高密闭性减少缝合边漏气的材料还有小牛心包片、聚四氟乙烯、壁层胸膜条及各类医用黏合胶等（图5.4.9.1.1-8～5.4.9.1.1-10）。
（2）有作者强调胸膜切除术或胸膜覆盖的重要性，它不仅加强肺的周围粘连、防止气胸，而且还将防止肺大泡进一步形成。即当上叶肺大泡切除后肺膨胀不能充满整个胸腔时，应剥离、修剪胸顶部壁层胸膜，缝至下面肺切除边缘，制成“胸膜帐篷”，以限制余肺过度膨胀，偶尔亦可在术后采取人工气腹的方法，使膈肌上移以消除下肺周围的残余空间。
（3）电视胸腔镜辅助下（VATS）肺大泡切除手术，扩大了传统的肺大泡手术适应证。
术中注意要点
1.在麻醉诱导和气管插管过程中应做好随时手术的准备。如发生张力性气胸或气道阻力过大，可先行胸腔闭式引流或用粗针头做大泡减压。严重的病例也可在局麻下先做胸腔闭式引流和大泡减压而后再作气管插管，更为安全可靠。
2.双侧性肺大泡一般采用分期手术，先切除较为严重的一侧，6个月后如有必要再切除另一侧。但若病情允许，采用胸正中切口，一次处理两侧肺部病变的手术方法效果较好，术后随访5年肺通气及血流灌注量均有显著提高。
3.术中保持低流量辅助呼吸，术后充分吸痰、尽早拔管。单侧手术时，须警惕手术过程中对侧张力性气胸。一但发生，必须迅速放置胸管减压，否则将会导致严重后果。
并发症
1.肺不张和肺内感染 因为肺大泡多合并有慢性支气管炎和肺气肿，术后患者痰多而黏稠，如果患者无力咳嗽，将会导致支气管阻塞，肺不张和肺内感染。预防方法是术后使用有效的镇痛治疗措施，应用抗生素和解痉祛痰类药物、超声雾化吸入并协助咳嗽排痰。鼻导管和纤支镜床旁吸痰虽然是行之有效的方法，但对痰多而黏稠及体弱无力咳出者应及时行气管切开术，经气管切开套管内吸痰和人工呼吸机辅助呼吸可使多数危重患者转危为安。
2.假性大泡 肺大泡切除后如发生支气管胸膜瘘可形成假性大泡而再度压迫肺，应首先进行胸腔闭式引流，待病情稳定之后，再根据情况考虑是否需要开胸手术。
