抗微生物药

概述

抗微生物药（antimicrobial drugs）是指能抑制或杀伤致病微生物，从而使其生长、繁殖受阻碍的药物。

这类药物包括消毒防腐药及临床治疗用抗微生物药物。前者包括酚类、醇类、醛类、酸类、卤素类、氧化剂、染料类、重金属化合物、表面活性剂以及其他如环氧乙烷等，可作为体表、器械、排泄物和周围环境的消毒，以消灭病源，防止病原体传播。后者包括临床广泛应用于抗感染的抗生素、磺胺类、喹诺酮类、呋喃类、抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌病药和抗病毒药等。

抗菌药物的发展

在抗菌药物未被发现之前，很多感染性疾病严重威胁着人类的健康和生命。产科感染，外科手术感染，鼠疫、霍乱、伤寒、痢疾、结核病等，夺去了无数人的生命。1932年合成磺胺药，1935年应用于临床。1928年氟莱明发现青霉素，1940年用于临床；从此许多感染性疾病得到一定控制。

病原体耐药及管理

随着社会的发展，科技的进步，大量抗菌药的不断涌现，临床应用日益广泛，抗菌药的滥用现象屡见不鲜。由于不合理的应用，不仅造成资源的巨大浪费，增加了社会负担和药物不良反应，而且细菌耐药频繁发生，给感染性疾病的治疗带来不少的困惑。如果人类不注意合理应用抗菌药，又会回到抗生素发现之前，有病不能治的时代。因此，为进一步加大抗菌药的管理力度，国家食品药品监督管理局发出通知，从2004年7月1日起对未列入非处方药目录的各种抗菌药物在零售药店必须凭医师处方才能销售。

理想的抗菌药

应用于临床的理想的抗菌药物，应该是对病原微生物具有较高的选择性作用，但对人体无毒或仅有较低的毒副反应。这种对病原微生物的选择性作用，对于临床安全用药十分重要。近年来通过对各类抗菌药物的药效学、药动学和临床药理的研究，人们已掌握了许多新的、有效的抗菌药物及其合理应用的规律并成功地应用于临床。

常用抗微生物药

序号	品种名称	英文名称	剂型	备注
1	青霉素	Benzylpenicillin	注射剂
2	苯唑西林	Oxacillin	注射剂
3	氨苄西林	Ampicillin	注射剂
4	哌拉西林	Piperacillin	注射剂
5	阿莫西林	Amoxicillin	口服常释剂型
6	阿莫西林克拉维酸钾	Amoxicillin and Clavulanate Potassium	口服常释剂型
7	头孢唑林	Cefazolin	注射剂
8	头孢氨苄	Cefalexin	口服常释剂型、颗粒剂
9	头孢呋辛	Cefuroxime	口服常释剂型、注射剂	注释1
10	头孢曲松	Ceftriaxone	注射剂
11	阿米卡星	Amikacin	注射剂
12	庆大霉素	Gentamycin	注射剂
13	红霉素	Erythromycin	口服常释剂型、注射剂
14	阿奇霉素	Azithromycin	口服常释剂型、颗粒剂
15	克林霉素	Clindamycin	口服常释剂型、注射剂
16	磷霉素	Fosfomycin	注射剂
17	复方磺胺甲唑	Compound Sulfamethoxazole	口服常释剂型
18	诺氟沙星	Norfloxacin	口服常释剂型
19	环丙沙星	Ciprofloxacin	口服常释剂型、注射剂
20	左氧氟沙星	Levofloxacin	口服常释剂型、注射剂
21	呋喃妥因	Nitrofurantoin	口服常释剂型
22	异烟肼	Isoniazid	口服常释剂型、注射剂
23	利福平	Rifampicin	口服常释剂型
24	吡嗪酰胺	Pyrazinamide	口服常释剂型
25	乙胺丁醇	Ethambutol	口服常释剂型
26	链霉素	Streptomycin	注射剂
27	对氨基水杨酸钠	Sodium Aminosalicylate	口服常释剂型、注射剂
28	氨苯砜	Dapsone	口服常释剂型
29	氟康唑	Fluconazole	口服常释剂型
30	制霉素	Nysfungin	口服常释剂型
31	阿昔洛韦	Aciclovir	口服常释剂型
32	利巴韦林	Ribavirin	口服常释剂型、颗粒剂、注射剂
33	抗艾滋病用药			注释2

磺胺药的发现及临床应用

1907年，Gelmo首先报告合成百浪多息（prontosil,为一种低毒高效的磺胺药），1932domagk合成了第一个用于治疗A甲组乙型溶血性链球菌所致的产褥热并使病死率显著下降。随着抗菌药物的相继问世，细菌耐药的发生使磺胺应用一度受到冷落，1969年甲氧苄啶出现和复方新诺明问世使磺胺药再度以其使用方便，价格低廉，继续成为临床使用药物。

磺胺药为什么要首次剂量加倍？

细菌在生长繁殖过程中不能直接利用周围环境中的叶酸，只能利用对氨苯甲酸（PABA）和二氢喋啶，经二氢叶酸合成酶的催化合成二氢叶酸，再经二氢叶酸还原酶的作用形成四氢叶酸。PABA与二氢叶酸合成酶的亲和力远比磺胺类强5000～15000倍，为使血中磺胺药迅速达到并维持有效的抑菌浓度，需应用足够的剂量，故应首次剂量加倍。

TMP为什么可增强磺胺类疗效？

磺胺药抑制二氢叶酸合成酶的活性，TMP抑制二氢叶酸还原酶的活性，单用磺胺药或TMP均可呈现抑菌作用，细菌最终被机体防御功能所消灭。两者合用后双重阻断敏感菌的叶酸代谢，使抗菌作用增强数倍至数十倍，甚至呈现杀菌作用。

磺胺类药物应用的注意事项

根据磺胺类药作用机制，应用时应注意：①PABA与二氢叶酸合成酶的亲和力较磺胺类强万倍，为避免耐药，使用磺胺类药常采用首剂加倍，以保证足够的剂量抑制细菌； ②脓液和坏死组织中含有大量的PABA、普鲁卡因水解产生的PABA都可对抗磺胺类药物抑菌作用，使其抗菌作用减弱，必须清创排脓后方可应用本类药物，并忌与PABA衍生物配伍应用；③人体细胞能直接利用外源性叶酸，不受磺胺类药影响。④ 单用时细菌对磺胺类药容易产生耐药性，耐药性一般为永久的、不可逆的，同类药物间可产生交叉耐药。

磺胺复方甲基异恶唑（复方新诺明）的组成分

磺胺复方甲基异恶唑（复方新诺明）的组成分0.4gSMZ+0.08gTMP 复方双嘧啶片（DMD）的组成成分：0.4gSD+0.05gTMP

喹诺酮类抗菌作用与DNA回旋酶

喹诺酮类药物的抗菌作用机制是通过抑制细菌的DNA回旋酶而抑制DNA合成。在DNA复制或转录过程中，随着双螺旋的解开，复制叉向前推进，DNA双股螺旋会出现正超螺旋，这将会妨碍复制叉的移动及DNA的复制，此时由回旋酶使双股DNA断开（切割），让一段DNA穿过，形成负超螺旋，并再封闭断口。喹诺酮类药物抑制回旋酶的断裂与再连接功能，使DNA复制受抑，导致敏感菌的死亡。DNA回旋酶属于拓扑异构酶II，是细菌完成复制所必需的酶。

暂停使用和销售的苯丙醇胺，不要误解吡哌酸

2000年10月19日，美国食品与药物管理局（FDA）紧急建议要求将PPA列为不安全类药物，随后于11月6日发布了全面停售含PPA的药物。针对美国禁售含PPA的药物的决定，我国国家药品监督管理局也于同年11月16日发出紧急通知，要求立即停止使用和销售一切含有PPA成分的感冒药、减肥药，同时暂停国内含PPA的新药、仿制药、进口药的审批工作。

这里所说的PPA是指苯丙醇胺（phenylpropanolamine，PPA）而非我们常用的喹诺酮类第二代产品吡哌酸（简称PPA）。2000年5月美国耶鲁大学发表研究指出，苯丙醇胺会增加50岁以下女性出血性脑中风的危险，并导致死亡。

小儿为什么不能服用氟哌酸？

含氟喹诺酮类影响软骨发育，引起关节痛，儿童生长变慢。女孩12岁以前，男孩14～15岁以前，骨骺线细胞十分活跃，身体长高。儿童服了氟哌酸骨骺线提前骨化长骨不能长长，易出现身材矮小。另外，与氟哌酸相似的同一族的氟喹诺酮类，儿童同样不宜服用。

喹诺酮类可致光敏性皮炎

皮肤损害居于喹诺酮类不良反应的第二位。临床表现为光暴露部位皮疹、红斑、以皮肤瘙痒最常见，光敏性皮炎、皮肤色斑、血管性水肿、紫癜等，严重者皮肤脱落糜烂。

轻症患者停药后即可缓解，重症患者加用抗过敏药物一周内大都能恢复。用药期间应尽量避免阳光和紫外线的直接和间接照射。

抗厌氧菌感染药物

随着广谱药物、肾上腺皮质激素类药物和免疫抑制剂等的应用以及外科新技术的开展，厌氧菌感染性疾病的发病率逐年增高，抗厌氧菌感染药物已成为临床上治疗该类疾病的常规药。以下药物对厌氧菌感染有效：青霉素G对厌氧球菌和梭状芽孢杆菌有；氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林对厌氧革兰阳性球菌和革兰阳性杆菌有效；头孢孟多、头孢呋辛对革兰阳性厌氧菌有效强抗菌作用；B内酰胺酶抑制剂、林可霉素 、万古霉素 、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星等均对厌氧菌有效。

抗真菌药的应用现状

抗真菌有两大类，一类抗真菌药抗生素，如灰黄霉素、制霉菌素、两性霉素。另一类是唑类，又分为咪唑类如酮康唑、咪康唑、益康唑、克霉唑、联苄唑等，酮康唑可作为治疗表浅部真菌感染首选药。三唑类包括伊曲康唑、氟立康唑等，可作为深部真菌感染首选药，与咪唑类相比，三唑类对人体细胞色素P450的亲和力降低，而对真菌细胞色素P450仍保持高度亲和力，因此毒性较小，且抗真菌活性更高，是目前抗真菌中最有发展前途的一类。

分子生物学发展与抗病毒药

国内1993～1994年取得生产批文的抗病毒药只有更昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦。目前医院用抗病毒药除拉米呋定、阿昔洛韦、利巴韦林等，抗病毒药品种仍然有限，疗效不理想。随着获得性免疫缺陷综合征即艾滋病的迅速蔓延、HBV感染患者的增加以及SARA等威胁人类的新病毒变种的出现，抗病毒药物具有广泛的社会需求和发展空间。分子生物学的发展可能为抗病毒药物的突破解决两个难题：首先，确定病毒复制的转移酶，从而能区分病毒和宿主细胞，确定抗病毒药对抗的目标,其次，找到对病毒性疾病具有早期、灵敏和特有的诊断方法，从而能及时给予特效的抗病毒治疗。

理想的抗病毒药应具备哪些特点？

病毒性疾病约占临床感染性疾病的85%，病死率较高，对人类健康危害极大。现用抗病毒

药疗效不理想，一个好的抗病毒药物应该安全、有选择性，既要达到临床有效的抗病毒活性，同时有不影响健康宿主细胞的代谢；另一方面生物利用度要高，能透过血-脑脊液屏障,价格适宜。然而，抗病毒药离此要求还有一定的差距。努力开发和研制安全、高效抗病毒药物新品种有广阔的发展前景。

抗病毒药物的发展史

抗病毒药物研究始于20世纪50年代，1959年发现碘苷对某些DNA病毒有抑制作用，1962年碘苷局部治疗疱疹性角膜炎获得成功，并沿用至今。近数十年来，随着医学分子病毒学及生物工程技术的迅速发展，对病毒复制过程的了解逐渐深入，并发现了病毒的核算复制需要病毒自身编码的酶的参与。70年代末，第一个安全有效的抗病毒药阿昔洛韦问世，被认为是抗病毒治疗的一大发展，由此开始了干扰病毒DNA合成的其他抗病毒药物的研制与开发。90年代初，艾滋病在全球广泛传播，促进了反转录病毒HIV生物学的研究和抗HIV药如齐多夫定等研制，极大的推动了抗病毒药的发展。根据抗病毒药物的主要用途不同可分为治疗艾滋病的抗HIV药和治疗疱疹病毒、流感病毒和呼吸道病毒以及肝炎病毒等反转录病毒感染的其他抗病毒药。

厌氧菌感染

厌氧菌可分为厌氧芽孢杆菌、厌氧无芽孢杆菌、厌氧球菌。破伤风、气性坏疽等感染由厌氧芽孢杆菌引起，此类感染有一定的临床类型。目前通称的厌氧菌感染，是由无芽孢厌氧菌引起，表现为局部炎症、脓肿和组织坏死，可累及全身，如引起脑脓肿、肺脓肿、败血症等，无特定病型。多数厌氧菌对青霉素、氯霉素、克林霉素、头孢菌素敏感，而对氨基苷类不敏感，但厌氧菌感染中的脆弱类杆菌，因能产生β-内酰胺酶，故对青霉素和头孢菌素耐药，应选用甲硝唑等。

抗菌药物的合理使用

抗菌药物对控制各种细菌感染性疾病起了重大作用，但由于其广泛应用，病原微生物的耐药性愈来愈严重和复杂，已引起全世界高度重视。细菌产生耐药性的机制包括：接触抗生素后，细菌产生灭活抗生素的酶；细菌细胞外膜通透性改变，对有的抗生素到达靶位起到屏障作用；改变靶位蛋白，使抗生素不能与其结合或亲和力降低，或与靶位蛋白结合数量减少。细菌耐药的机制非常复杂，许多细菌耐药往往是多种耐药机制共存，因此，合理应用抗菌药，严格掌握使用指征，避免滥用，对降低耐药菌的增长率和延长抗菌药使用寿命至关重要。

抗菌药物的合理使用已成为当前临床治疗中的重要环节，为规范抗菌药物的合理使用，我国发布了《抗菌药物临床应用指导原则》。

抗菌药物的合理使用，第一要严格掌握适应证，对于病毒感染，除非有继发细菌感染，否则不宜使用。第二要尽快确定病原菌并进行药敏测定。第三要根据抗菌药物的抗菌活性、抗菌谱、药动学特征和不良反应，结合疾病严重程度选择药物。第四要联合用药仅限用于病因未明的严重感染；单一抗菌药不能控制的严重感染或混合感染；长期用药致病菌有产生耐药性的可能，同时注意毒性相加和适当减少剂量。此外，对毒性大的药物注意监测血药浓度，根据个体差异调整剂量或延长给药间隔时间。关注不良反应，强调综合治理措施，制定合理的治疗方案，才能安全合理地使用好抗感染药物。

选择抗菌药物的基本原则

（1）尽早明确病原学诊断，是合理选择和使用抗感染药物的先决条件。

1）采集标本送检：缩短临床标本采集、送检时间，规范操作流程，减少操作产生的误差，以获得准确的病原学诊断。

2）进行常规药物敏感试验：体外药敏试验是临床选用抗菌药物的重要依据，选用敏感抗菌药物治疗，治愈率可达80%以上。

（2）熟悉各类抗菌药物的抗菌活性、作用和抗菌谱、药代动力学特征和不良反应；根据药物抗菌效应及疾病严重程度选择药物；根据药代动力学特点和感染部位选药。

（3）按患者的生理、病理、免疫功能等状态合理用药。

（4）尽量应用序贯治疗，即感染得到控制或稳定后，由肠外给药改为生物利用度相对较高的口服给药，这种方法更适用于老年患者。

（5）对老年人的选药需谨慎。老年患者宜掌握下列原则：①选用杀菌剂（如氟喹诺酮类），并严密观察可能发生的不良反应：②避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素等，必须应用时需定期检查尿常规和肾功能，并进行血药浓度监测以调整给药剂量和间隔；③老年人肝、肾等重要器官清除功能减退，药物易积蓄，剂量宜采用低治疗量，避免大剂量青霉素静脉滴注；④注意心脏功能以及水和电解质平衡等全身状况。

（6）了解、掌握抗菌药物使用禁忌证和与其他药物的相互作用，减少抗菌药物不良反应的发生。

应用抗菌药物的基本原则

（1）制定合理的给药方案：抗感染药分为浓度依赖型和时间依赖型两类，以时间依赖型的青霉素、头孢菌素类为例，对中度以上感染，一日给药2次是不够的，最好每隔6小时给药1次，使血浆和组织中药物浓度尽可能长时间地维持在有效水平。浓度依赖型的氨基糖苷类和氟喹诺酮类药则有所不同，其药物浓度越高，杀菌活性就越强，且有抗生素后效应，即足量用药后即使浓度下降到有效水平以下，细菌在若干小时内依然处于被抑制状态。因此庆大霉素、阿米卡星等无须一日给药多次，将全日剂量一次静脉滴注效果更好，耳和肾毒性也更低；环丙沙星、氧氟沙星也仅需间隔12小时给药1次。氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类等抗生素有明显的抗生素后效应。

（2）注意给药方法的合理性。

（3）严格控制抗菌药物的联合应用。

（4）注意肝肾功能减退者的应用。

（5）强调综合性治疗措施的重要性。

妊娠期、哺乳期妇女与抗菌药

妊娠期妇女应禁止使用有致畸或明显毒性的药物，如四环素类、氯霉素等。氨基糖苷类可进入胎儿循环中，孕妇应用有损及胎儿听力的可能，故应慎用或避免使用。哺乳期妇女应避免选用在乳汁中药物浓度高、又对乳儿有不良影响的品种，如磺胺药、氯霉素、四环素、甲硝唑、氨基糖苷类等，而β-内酰胺类等相对较安全。

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