急诊医学/妊娠早、中期阴道出血
根据妊娠期间胚胎发育和母体生理病理变化，妊娠分为早、中、晚三期。阴道出血为妊娠各期中常见之妇产科急诊，尤以妊娠早期阴道出血多见，妊娠中期阴道出血较妊娠早期少，但临床症状、处理相似，主要由各种类型流产所致，可以说阴道出血是流产的主要症状，而流产为阴道出血的主要病因。自然流产发生率约占所有妊娠10%，一般文献报道为10～18%，北京协和医院800例流产分析，发生率为12.9%。由于妊娠28周后胎儿已属可活期，发生阴道出血时，纵病因、症状与妊娠早、中期相似，但处理方法（不包括人工流产、中期引产所致阴道出血在内）与妊娠中、早期有所不同，故分别阐述。本文以流产为代表，叙述妊娠早中期之阴道出血如下。
一、阴道出血病因
（一）自然流产
1．由于胚胎方面的因素
（1）孕卵异常：孕卵异常可能由于卵或精子的缺陷或两者均有缺陷所致。近代细胞遗传学研究发现，自然流产中染色体数目或结构异常为妊娠早期出血和流产之重要原因。自然流产中，核型异常者可高达60%。染色体异常越严重，流产发生时期越早。Benirshke报告1000例流产排出物，胚胎、羊水或绒毛的细胞培养中，25%染色体不正常，内1/3以上为三体，1/3为45×0，1/3为多倍体。三体者出血流产最早，三倍体流产较晚，45×0胚胎95%亦在孕早期出血流产。
核酸、叶酸、维生素B12、透明质酸酶等对早期孕卵发育亦甚重要，缺乏上述物质时可影响孕卵生长。影响孕卵质量的条件尚有药物、化学物质、传染病、病毒感染（孕初3月内最高）放射线等。
（2）胎儿附属物异常：胎盘、胎儿单位病变，滋养层发育不良或胎盘退行性变化，使孕卵着床不良，妨碍胎儿营养供应，造成胎儿死亡而发生流产。如前置胎盘可以影响胎盘血运及胎儿发育。
2．母体的因素 可有局部与全身的因素。
（1）内分泌失调：雌激素与孕酮为维持妊娠的重要因素，若由某种原因而致雌激素过多或孕酮不足则易发生流产。
其他内分泌腺体，如甲状腺对维持细胞氧化过程甚为重要，甲亢或甲低皆可导致流产。肾上腺对维持正常妊娠亦甚重要，患糖尿病也易发生流产。
（2）精神因素：过度的精神刺激，可促使子宫收缩引起流产。其机理尚不清楚。Mikamo认为情绪变化可抑制下视丘黄体释放激素的作用，使排卵后延，影响孕卵正常发育致流产。有时一次流产后，导致多次流产，亦有用条件反射解释者。
（3）其他全身性疾病：急性或慢性传染病，如伤寒、疟疾等，常致流产，其机制看法不一。Delee等认为急性感染时，细菌、毒素或微生物本身可通过胎盘至胎儿，有人则认为流产系高烧影响而不一定是致病菌直接作用所致。近代认为风疹、麻疹、肝炎、流感、单纯疱疹、带状疱疹等病毒可诱发染色体单体断裂或等位点断裂，使细胞带有不平衡的染色体，在有丝分裂阶段死亡，导致流产或胎儿畸形。梅毒常在20周后引起流产。
慢性疾病，如重度贫血、心力衰竭、慢性肾炎、严重高血压等，皆可使胎盘发生梗死甚或胎盘早剥，导致阴道出血，最终流产。
药物、毒物或营养因素，如维生素缺乏，特别是长期低烧、缺氧，接触铅、汞、奎宁等皆可流产。
（4）母体生殖器官疾病：子宫发育不良、畸形、炎症或肿瘤，可影响胎盘的种植与生长，或不能容纳胎儿的生长发育而导致妊娠早、中期出血及流产。宫颈缺陷，如手术切除宫颈或宫颈过短、宫颈重度撕裂、或内口松弛亦可流产。子宫位置异常，一般不致发生流产。但子宫重度后倾、后屈，嵌顿于盆腔内，至妊娠3个月以上尚不能升入腹腔，可导致宫缩及流产。亦有人认为由于子宫后倾，血循环紊乱引起蜕膜变化，最后流产而非子宫位置不正所致。
3．直接创伤 如外伤或手术。性义过度，胎盘、胎膜机械性损伤，有害物质进入宫腔或接受过量X线皆可致流产。
4．男方原因 如梅素、铅、啫烟、酒精慢性中毒、消耗性疾病及放射线影响，皆可使精子活动动力下降，在习惯性流产中发现男方有某些染色体异位或镶嵌。
5．夫妇双方的原因 ABO血型不合或Ph（-）亦可造成流产。日本高木繁夫等认为ABO血型不合可导致内分泌免疫系统的变化，自然流产发生率高。亦有人认为ABO血型不合可能是某些习惯性流产的原因。现已知ABO血型抗原在分泌型男子精浆中很易检测到，但是在精子膜上的ABO抗原是由基因控制，还是从精浆抗原中吸附来的尚不清楚。Edwards等1964年报告，孕妇血清中β脂蛋白-甾体结合物与精子上的ABO抗原起凝集作用，造成不孕或妊娠后流产。
6．其他 前列腺素与自然流产，有人发现在剖腹终止妊娠的羊水标本中，并不含有前列腺素E2或F2α，但此两种前列腺素在自然液产的羊水标本中浓度都很高。前列腺素样活性还存在于自然流产时的外周静脉血中。证明自然流产时，高振幅频率、宫缩紧是由内源性前列腺素造成。
总之，流产原因很多，有人作1000例流产分析，早期流产病因中，约40%可满意解释，全部流产中，约30%病因可满意解释，余下尚有待研究。但1000流产临床症状中皆有阴道出血。
（二）异常妊娠所至致阴道出血子宫外孕或葡萄胎阴道出血，皆可发生在妊娠早期，中期，另章叙述。
（三）人工流产、中期引产 妊娠12周前人为中止妊娠称人工流产。刮宫不全，术中创伤子宫，术后继发感染，皆可发生阴道出血。
12～28周中止妊娠称中期引产。于妊娠中期，胎盘已形成流产不全时，出血多，且用药物、机械引产等除可发生感染外，有时可发生DIC。
（四）胎盘病变 胎盘早剥离、胎盘前置、胎盘低置、轮状胎盘可发生在妊娠中期，而致阴道出血。如未自然流产时，常需人为中止妊娠，作为治疗手段。
二、病理及发病机制
由于流产所致阴道出血发生的原因及时间不一，其病理过程亦不相同。
（一）早期流产 发生于妊娠8周前者，胚胎一般先停止发育，然后绒毛分泌的雌激素与孕激素逐渐减少，蜕膜层坏死出血，绒毛退化与宫壁分离。性激素减少后，子宫肌层敏感度增高。绒毛与子宫尚未建立牢固的联系，易与宫壁分离，使胚囊全部排出，尔后血窦关闭，此类出血不多，多属完全流产。
妊娠8周以上，绒毛已伸入蜕膜层，分离时不易完整地剥离，部分胚囊留在子宫腔内，子宫收缩不好，血窦不能关闭，故出血较多，有时需协助将胚囊取出，方能止血。此类流产可产生贫血，继发感染等，甚至死亡。
（二）妊娠中期流产 又称晚期流产。妊娠3个月以上，胎盘已形成，与子宫壁联系牢固，其流产过程与早产、足月产相似，流血量视位置、形态与胎盘剥离情况而定。临床症状则因出血病因而异。
以上流产如早孕胚胎死后既排出者，绒毛新鲜致密，放入水中，可见绒毛漂浮成絮状，对于有阴道出血的急诊病人，如见绒毛可确诊流产。切开胚囊时，羊水清亮，可见白色，初具雏形之胚芽，有的胚胎虽已死亡尚未排出，胚胎组织被吸收如米粒大，色灰。胚胎周围多次出血积血，或因绒毛蜕膜之间逐渐被血液所浸润，最后羊水被吸收，胎囊被凝血所包围。有时血液也进入胎囊，胚芽坏死被吸收，此种被包围或浸透之胚胎，称为血样胎块，有时临床误诊为葡萄胎。如遇时间过久，则血块机化，血红蛋白被吸收，成为肉样胎块。血液凝结于绒毛与胎膜之间，形成凹凸不平的结节状物，凸向羊膜囊，使羊膜囊被挤压变小，胎盘血循环中断，胎儿被吸收，称为结节状胎块。如胎儿成形，已有骨骼形成、浸软，称浸软儿。胎儿皮肤贴在骨骼上呈干枯白色，胎体被压扁，称纸样胎儿。如胎儿钙化则称石胎，可长期存于子宫。
三、临床表现
（一）阴道出血 主要症状为阴道出血，常伴有腹痛；早期流产常先有出血，然后出现下腹痛，当胚胎全部排出后，血窦关闭，出血停止。妊娠中期，胎盘已形成，出血量常多、流产过程如前所述，与早产、足月产相似。
（二）临床分型 腹痛与阴道出血多数是进行性的，在流产的发展过程中不同的阶段，临床上各有明显不同的表现，其中以难免流产与不全流产阴道出血症状明显。
1．先兆流产 发生率至少占全部流产史的30%。阴道出血少或伴有轻微下腹疼痛或腰酸，宫口未开，羊膜未破。子宫大小与妊娠月份相符，尿妊娠试验阳性。经过恰当治疗，60%有效，可继续妊娠至足月。
2．难免流产（不可避免流产） 阴道出血增多，常超过月经量，阵发性腹痛加剧，宫口开大或已破水，胚胎或胎盘组织堵于宫口，终至流产。
3．不全流产 胚胎排出后，全部或部分胎盘组织仍残留在宫腔内或宫口，流产尚未全部完成。阴道出血多，阵痛加剧，可有严重出血、甚至休克。残留组织常需协助清理。残留胎盘日久可成胎盘息肉，反覆出血，且易诱发感染。人工流产也可发生不全流产，甚至阴道出血。
4．完全流产 多见于妊娠6～8周以内，通过先兆流产及难免流产过程，胎儿及胎盘组织全部排出。出血减少或停止，腹痛消失，宫口关闭，子宫体收缩，渐趋正常大小。
5．过期流产（稽留流产或胎死宫内） 系指胚胎死于子宫内两个月以上尚未排出。此时阴道可有少许袍色分泌物。大多数患者于妊娠后曾有先兆流产症状，经治疗后病状消失。子宫停止长大，反显缩小。尿妊娠试验由阳性转为阴性；或滴度较低，与孕期不符。
若胚胎留于宫内日久，孕妇可有口臭、厌食等症状。胎盘发生退行性变后，雌激素类物质加速血凝并消耗大量纤维蛋白原，形成消耗性凝血症。在排空子宫时易发生出血不止，处理不及时可以猝死。这种情况在妊娠早期较为少见，一般多见于妊娠中期。
6．习惯性流产 连续自然流产3次或3次以上者称为习惯性流产。现时改为以连续自然流产2次为习惯性流产，屡次流产发生时间常相同或渐提早。发生率约占所有自然流产的2%～4%。文献报告多次流产史者再次妊娠时流产、早产发生率增加，早产儿或新生儿之死记率亦显著升高，孕母妊娠及产程危险性亦增加，若发生流产，常先有出血。
7．感染流产由于内在或外在环境之原因引起宫内感染而流产者，称为感染流产。此类流产以未婚妊娠为多见，例如将异物或化学药品等置入宫腔，亦可因原有生殖器之类症引起流产、阴道出血时，使病菌向子宫外扩散，甚至超越生殖器官，形成腹膜炎或败血症等。感染性流产处理如正确及时，预后好；若贻胎误时机，症状重者可因中毒性休克、急性肾功能衰竭或继发DIC而致死亡。
四、诊断与鉴别诊断
表83-3、中期阴道出血之诊断及鉴别诊断
| 表现疾病 | 停经史 | 阴道出血 | 下腹痛 | 妇科检查所见 | 妊娠试验 | 其他 |
| 流产 | 有 | 出血量与腹痛符合，可见胚胎组织 | 下腹中部阵发性痛 | 子宫增大，软 | 阳性 | B超声可助诊断 |
| 宫外孕 | 有 | 一般出血量少，腹痛重，两者不相符 | 下腹一侧持续性痛，有时上腹、肩部反射性痛 | 子宫正常或稍大，与停经月份不符，宫旁一侧有包块，移动性浊音（+）性 | 阳性 | 同上 |
| 人流不全 | 有 | 可有大出血 | 轻或无 | 子宫软，大小不一 | 阳性或阴性？ | 同上，有人流史 |
| 人流创伤 | 有 | 可多可少 | 疼痛 | 子宫压痛明显，有时创伤部有出血性包块。 | 阳性 | 有人流史 |
| 葡萄胎 | 有 | 出血开始量少、色黑，以后血多、鲜红，伴有水泡样物 | 下腹中部阵发性痛 | 子宫增大与停经的月份不相符合 | 阳性（稀释度较正常妊娠高） | B超声可助诊断 |
| 宫颈息肉 | 无 | 有 | 无 | 宫颈有息肉 | 阴性 | |
| 功能性子宫出血 | 有时有 | 量多，时间长 | 无 | 正常 | 阴性 | 内分泌治疗，有时需刮宫 |
| 膜状痛经 | 无 | 血量如月经 | 伴有膜状物排出，而后痛减 | 正常 | 阴性 | 内分泌治疗 |
阴道出血易于诊断，但欲确知病因，对症治疗，则需注意下列三点，及时、正确鉴别诊断。
（一）详细的病史采取根据患者病史了解其平时月经情况，有无停经史和妊娠反应，阴道出血详情，腹疼性质及腹疼部位，有无阴道排出物。
（二）结合盆腔检查 主要与异位妊娠，水泡状胎块，无排卵性功能性子宫出血，膜样痛经，子宫颈疾患及人流并发症等相鉴别。
（三）辅助检查 孕早期歪卵刚发育，胎盘尚未建立，且常不知确切排卵受孕日，一般以末次月经推测孕期，孕期常可相差2周。在孕12周后，则胎心、胎儿骨骼、胎盘、内分泌及X线等检查都可协助诊断妊娠。其中尿妊娠免疫试验较常用，阳性可确诊为与妊娠有关之疾病，阴性并不能完全否定流产，仍需结合病史、盆检等考虑。
近年来超声波仪在妇产科领域中应用日广，此法经济安全，诊断早孕及葡萄胎等迅速可靠。Macvicar及Donald（1963）报告妊娠51/2周的胚胎即可用B型超声仪确诊。Robinson等（1972）报告555例早孕阴道出血者，根据超声波预测流产情况而改进了处理。北京协和医院自1978年开始应用B型超声仪扫描，对于区别各种类型之流产和前所述流产之鉴别诊断，颇有帮助，可提高阴道出血时急诊处理效率。
五、治疗
（一）先兆流产阴道出血量少、症状轻 据统计60%～70%的先兆流产患者，经恰当治疗有效。但若胚胎着床不良或发育不正常者，不论采取体积治疗，终将流产。故对先兆流产患者，经积极治疗1～2周后，如症状加重，子宫不增大，尿妊娠试验滴度下降或转阴性，可复查B超声，了解胚胎存活情况，决定是否中止妊娠。
1．对于休息与用孕酮类药的疗效估计 鉴于流产中胚胎本身发育缺陷为一重要原因，但目前无特效疗法。因此有些作用主张若无活跃出血，劝其安静我生活及避免性生活外，不需卧床。但迫切希望有孩之孕妇常不满意此种处理。Johausen报告，201例先兆流产患者中，136例采取卧床休息及镇静剂治疗，65例加用孕酮。两组流产率相同。Papp等将2181例先兆流产之病例。根据采用激素与未用激素治疗分两组观察，每组疗效并无差别。所以应根据病人具体情况制定方案。单纯根据临床症状或化验诊断激素不足，不管妊娠周数是否与子宫大小相符合，一律应用激素保胎，有时会贻误了过期流产或葡萄胎等异常妊娠之及时处理。
2．分娩及胎儿预后问题 有先兆流产史继续妊娠之一大顾虑是婴儿异常，Waihes（1956）发现有先兆流产症状继续妊娠至28周以上，胎儿3.6%有大的畸形，对照组在所有登记监护病例中，约1.5%胎儿畸形。以后Wallner及Weidenbach（1920），得相似结果。Asani报告先兆流产史者11.4%有先天畸形，高出对照组3倍。早产婴畸形者比足月婴多。Jeffcoat报告有先兆流产史者，除早产率高外，残局主、新生儿死亡及畸胎生发率均比无先兆流产者高。尚有报告，胎死宫内，产前出血率亦增加。
近来，激素用于先兆流产的保护性治疗可引起胚胎畸形或长期的遗传效应的报道愈来愈多。如有人报告，先兆流产用大量激素（炔诺酮制剂）治疗后，引起女性男性化及大阴唇融合。而雌激素治疗后所生女孩，可于青春期发生阴道腺癌等。
但亦有作者研究此种病例胎儿异常率并未增加。
总之，先兆流产50%～80%可继续妊娠。出血少，7天以内血止者预后较好。出血多，时间超过1周者预后较差。如积极治疗后出血仍多，则从多方面的因素考虑，以中止妊娠为妥。
（二）难免流产治疗原则 应尽快消除宫腔内容物，以防止出血过多和继发感染。妊娠早期可行吸宫术。术中可加用宫缩剂，如催产素10u肌内注射，促使子宫收缩，协助排出胚胎及胎盘，缩短手术时间，减少出血。如大出血休克者，应在纠正休克的同时，准备行清宫术，及时结束流产。
晚期难免流产出血不多，宫口未开时，可考虑用雷凡奴尔、黄芫花等药物羊膜腔内注射引产。
（三）不全流产 应及时清除宫腔内容物，如有大出血及休克，应先积极纠正休克，同时静脉注射或肌内注射宫缩剂，并准备清理宫腔。如确诊为不全流产而流血不多，可先用抗生素或化学药品3天，预防感染，再行刮宫术。若已合并感染，可行刮宫，手术操作要轻，可用卵圆钳清除残留组织，再吸宫腔。勿搔刮过多，以免感染扩散。术后仍需继续控制感染，并予对症治疗。
（四）一般流产后处理 需确定胚胎组织是否完全排出，必要时短期随诊观察并作尿妊娠试验和B超声检查。如不能确诊，应按不完全流产处理，再作一次刮宫为妥。
（五）胎死宫内 为时日久，可能引起凝血机制障碍，造成严重出血，故在确诊以后，应积极处理。目前，常用的处理原则是，妊娠3个月以内，先用大剂量雌激素，增加子宫收缩的敏感度，然后再作引产。如不成功可考虑手术，结束妊娠。以免胎死时间过久，组织机化加重，出现DIC。
1．乙菧酚用法 每次mg，每天3次，共用5～7天。如无效，亦不适于手术操作时，停3～5天重复应用1～2疗程。一般可服乙菧酚一个疗程后，即手术结束妊娠。此药有时有胃肠道反应，可加用三氯叔丁醇、维生素B6等药对症治疗。
2．催产素用法 ①5u肌内注射，1次/h。若患者情况正常可连续注射4～6次，以待子宫内容物自然排出。②每日静脉注射含有一定浓度之催产素，可从低浓度开始，5%葡萄糖500ml内含10u，每分钟25滴，逐渐增加至有效浓度。一天量可达30～40u，甚或60～70u。如无效，可于次日重复静脉点滴。重新注射时，开始的剂量要低于前一天的末次剂量，亦可休息1～2天，待其自然排出，或宫口开大时，手术协助流产。催产素点滴，除应有专人观察血压、脉搏、宫缩情况、注意子宫破裂外，尚需避免子宫过度收缩，扰乱血凝机制，导致低纤维蛋白血症。已有盆腔感染或子宫创伤患者，以慎用或不用为妥。疑有凝血机制障碍，则禁用宫缩剂。
3．器械加药物协助引产 在服完乙菧酚后，宫腔置无菌水囊或无菌导尿管2～3根作为异物，促使子宫扩张、收缩，自行排出胚囊。如未流产，在插导尿管12～18h后，取出导尿管行刮宫术。如用水囊，不超过24h，以免宫内感染。
器械此产时，术前应注意阴道清洁度，并进行细菌培养及抗生素敏感度试验。操作要轻柔，避免水囊破裂及子宫穿孔。引产过程中应注意体温、脉搏、宫缩、阴道出血情况及其他感染体征。有感染时，应即取出导尿管或水囊，积极控制感染，同时考虑结束妊娠，必要时考虑切除子宫。
总之，处理过期流产要根据病史及子宫大小选择合适的治疗方法，并要检查血型，出、凝血时间及纤维蛋白原、凝血酶原活动度，作好输液、输血准备。警惕凝血机制障碍所造成之DIC。如过期流产为时已久，子宫大小在8周以上，常需住院治疗，以便出血多时及时处理。
六、合并感染的处理
上述各型流产皆可发生原发或继发性感染，感染可由生殖道蔓延至生殖器外组织，后果严重。治疗目的的主要控制感染的扩散。此种病例来院急诊时，往往病情危急，需积极处理。
（一）了解感染源 注意手术操作情况，有无非法流产史或置入异物等。
（二）了解感染状况 查血白细胞、血沉、血小板、尿素氮、二氧化碳结合力、血pH及电解质；测尿量及尿镜检；腹部透视观察有无游离气体；宫腔及宫颈细菌培养及涂片作革兰染色检查，以了解菌种；测中心静脉压，了解心功能及输液量；感染严重者，除测体温、血压、脉搏外，需常查出、凝血时间、血小板计数等，注意DIC，如发现应即积极按DIC治疗（参考有关章节）。
（三）药物 除用广谱抗生素或联合使用抗生素如氯霉素、青霉素加庆大霉素等外，根据病情加用升压药、碳酸氢钠、林格液、甘露醇、激素、肝素或输液等。
（四）清理宫腔 需根据感染的程度和范围，病人状况，组织残留情况及出血多少而定。①若感染仅局限于子宫腔内，子宫内有大量恶臭分泌物或有大出血时，应及早清理宫腔。②若感染已扩展到子宫以外，体温高于38℃，则积极控制感染，严密观察病情变化。病情逐步好转，可待体温平稳5～6天后，再进行清理宫腔。手术时操作要轻柔，避免感染扩散，可先钳挟组织，尽量减少搔刮宫腔。若宫口未开，在已应用大量抗生素后感染已控制的情况下，可考虑争取排出宫内容物或扩张宫便于手术。术中失血不多而血压下降，表示手术操作去除感染物时内毒素进一步扩散，进入母体血循环，导致中毒性休克，应该积极处理。
（五）腹部手术问题清理宫腔后，血压未恢复正常，尿量仍少者，表示感染未控制，仍有少量感染物的存在，此时权衡手术利弊后，需决定是否切除子宫。在感染明显限于子宫及宫旁，药物治疗无效或宫内感染不能由阴道安全手术者，需及时考虑子宫切除术，避免延误时机至休克不可逆转。手术时考虑是否需结扎下腔静脉及卵巢静脉以免发生肺栓塞。因手术时附近静脉可能发生栓塞。
感染性流产造成急性输卵管脓肿，甚至破裂，有中毒性休克，如不及时处理，病死率可达60%以上。
七、习惯性流产的处理原则
是以预防为主，而且应在未怀孕前，好采取预防措施。除详细了解病史，其中包括夫妇职业，遗传咨询等外，并对夫妇双方进行详细之体检及内科、泌尿科、内分泌等方面之检查。若已有出血，急诊时则按上述流产分型对症处理。
