全胰十二指肠切除术
手术名称
全胰十二指肠切除术
分类
ICD编码
52.6 02
适应症
全胰十二指肠切除术适用于：
1.胰腺导管癌，全胰腺受累或全胰有多发性病灶。
禁忌症
1.胰腺癌晚期和广泛转移并不是全胰十二指肠切除术的指征。
2.无条件接受手术后长期糖尿病治疗者。
3. 70岁以上高龄或有重要器官功能障碍不宜施行重大手术者。
术前准备
1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。
4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
5.对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。
6.对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。
8.应用预防性抗生素。
9.血清胆红素＞171μmol/L的病人，身体情况尚适宜手术者，不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流（PTBD）以降低黄疸，若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱，一般在引流后2～3周施行手术，注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下，可行术前经内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可使病人情况较快改善。
10.术前放置胃肠减压管。
麻醉和体位
1.持续硬脊膜外麻醉，老年病人及病情较重者，可同时气管内插管辅助以全身麻醉。
2.术中麻醉经过应力求平稳，避免发生缺氧、低血压，充分补液，维持足够的尿量，必要时术中滴注20%甘露醇溶液125～250ml。
3.仰卧位。
手术步骤
1.原计划施行全胰十二指肠切除术者，多采用上腹部弧形切口，从右侧第11肋端前方经上腹部中点至左侧第11肋端前，切断腹壁肌肉、镰状韧带、肝圆韧带，向上牵开切口上缘后，上腹部及腹腔左、右侧均能得到良好显露；如果开始探查手术时是采用右肋缘下斜切口，决定做全胰十二指肠切除术后，则须改成双侧的肋缘下斜切口；如果探查切口为右侧腹直肌切口，则需要增加一横切口，经脐上方至左第11肋端前方。
2.手术中探查了解胰腺肿瘤的范围及其与肠系膜上血管和门静脉的关系的手术步骤同胰十二指肠切除术。术中常需要在胰腺多处做冷冻切片病理检查，一般说来，如能保存约占全胰20%的胰尾部组织，手术后糖尿病的处理可以不像全胰腺切除术后那样困难。
3.当决定做全胰腺切除之后，切断胃结肠韧带和胃脾韧带，在预计切除胃组织约50%～60%处切断胃体，近端胃小弯侧胃断端部分双层缝合关闭，胃壁血管皆做黏膜下缝扎止血。胃远端翻向右侧。
4.切开脾结肠韧带和脾肾韧带，术者以右手将脾脏连同胰腺的体尾部向前方游离并翻向右侧，切断结扎胃脾韧带的血管，逐步将脾脏及胰腺翻向右侧以显露脾蒂的背面。由于脾脏一般并不肿大，胰腺尾部亦无巨大的肿块，所以并不需要事先结扎脾动脉或预先分离胰腺体部，胰腺背面的腹膜后解剖间隙亦易于辨认。
5.逐步钳夹切断胰腺上、下缘的腹膜、纤维脂肪组织、小血管、淋巴管，使胰腺连同脾脏能进一步向右侧翻转，在胰腺上缘达脾动脉与胰腺接近处，在胰腺下缘则达肠系膜下静脉汇入脾静脉处，如果肠系膜下静脉的汇合点有变异，则可分离至脾静脉与肠系膜上静脉汇接处。
6.在脾动脉与胰腺上缘相遇处，分离出脾动脉，在双重丝线结扎的远侧切断脾动脉，远端以丝线结扎或缝扎；如遇脾动脉粗大，或有动脉粥样硬化，脾动脉结扎时可使内膜断裂出血，则宜在控制血流下用4-0血管缝合针线缝闭断端以策安全。在老年病人，动脉粥样硬化病变严重，脾动脉可能在分离、钳夹时便断裂出血，处理起来甚为困难，应注意避免发生此种意外。
脾静脉一般可以在肠系膜下静脉汇入的远侧切断，近端用血管线缝合关闭，远端则结扎止血；如果肠系膜下静脉的汇合点有变异，则可用一无损伤血管钳夹住肠系膜上静脉的侧壁后，切断脾静脉，其开口用血管针线缝闭，远端则结扎。
在切断脾静脉时，为了减少因血管钳意外松脱而至出血的危险，操作时采用边剪断、边缝合的方法。
7.分离肠系膜上静脉及门静脉前方与胰腺颈部的间隙，切断门静脉的左前方与胰腺背面的联系。当脾动脉与脾静脉均已经切断之后，此处已无重要的结构与胰腺相连。将胰腺体尾部连同脾脏翻至右侧，结扎切断胰十二指肠上、下静脉和一些从胰头及钩突部直接汇至门静脉及肠系膜上静脉的小静脉。
8.切断空肠上端及钩突部系膜，移除脾脏、胰腺及十二指肠，手术步骤同胰十二指肠切除术。
9.胃肠道重建的方法是用结肠前胆管空肠端-侧吻合和胃空肠端-侧吻合，二吻合口间的距离约40cm，关闭横结肠系膜与空肠系膜间的空隙，因胰腺已切除，省却了胰腺空肠吻合。右侧肝下区放置腹腔引流。分层缝合切口。
术中注意要点
全胰十二指肠切除的手术步骤实际上是包括胰十二指肠切除术（Whipple手术）和胰腺体尾部切除术时的手术要点，不过一般并不需切断胰腺，因为在胰腺导管癌时胰管内可有脱落的癌细胞，切开胰管可导致播散。全胰十二指肠切除因不须做胰管或胰腺空肠吻合，故消化道重建时较为简单。全胰切除时手术创伤较大，手术时间较长，故手术病死率一般高于胰十二指肠切除术，应加以全面考虑。
术后处理
全胰十二指肠切除术术后做如下处理：
1.胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术，手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸，故手术后病人均应住入外科重症监护病室，周密地观察生命体征和各种临床指标。
2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量，务必保持血压稳定，尿量＞1 500ml/d，保持电解质平衡。
3.重度黄疸的病人，多在手术过程中给予20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～20mg；对于术中或术后曾有低血压的病人，应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保肾脏灌注。
4.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。
6.胆管及胰管引流可在术后2～3周时关闭，若恢复顺利，可予拔除；若有胰汁漏或胆汁漏并发症则应继续保留。
7.雷尼替丁50mg静脉内注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停药。
8.术后不致发生胰瘘。
9.注意手术后血糖水平的变化，应使用胰岛素并密切注意其用量，注意避免血糖水平有大的波动甚至有可能出现低血糖性休克，因此手术后的处理应与内分泌科医师密切配合。
10.胰岛素的使用应根据病人具体情况而定，一般在手术后早期以维持尿糖在（＋＋～＋＋＋）为宜，手术后持续滴注5%葡萄糖液，相当于每4g葡萄糖用1U正规胰岛素。
11.术后TPN避免用高渗糖，配合以脂肪乳剂和氨基酸溶液提供能量。
12.补充胰酶制剂。
并发症
胰十二指肠切除术后的并发症仍然比较常见，可发生在术后早期或在出院之后。
1.腹腔内出血发生在手术后24～48h内者，主要是由于止血不够彻底。如在勾突部系膜的切断处，胰腺断端、术中损伤血管、胃十指肠动脉、胰十二指肠下动脉的处理欠妥善等。手术复杂、经历时间长的重症病人，间有发生血管内播散性凝血（DIC）和凝血物质消耗创面渗血。由于维生素K缺乏所致的凝血障碍及出血在经过手术前准备的情况下已很少见。手术后早期出血若量多而不能很快停止时，应采取紧急措施再手术探查止血，应避免因处理不及时或使用升血压药物使病人长时间处于休克或低血压状态下，否则，虽然最后出血可以制止，但病人可能死于多器官衰竭。
2.手术后消化道出血比较常见，可来源于 ①胃肠吻合口出血；②应激性溃疡、出血性胃炎；③吻合口溃疡出血少见；④来源于胰腺或其他处血管的出血穿破入肠道。遇有术后的上消化道出血时，应行纤维胃镜检查，以求发现出血的来源，若出血量多而不能及时停止者，应再次手术探查止血。笔者曾遇1例因胃十二指动脉残端破溃形成假性动脉瘤穿破入空肠襻而大量出血者，再手术时结扎了肝总动脉和肝固有动脉，病人得以康复。
手术后合并胆瘘或胰瘘时，可能因腐蚀邻近血管而致出血。
对出血来源难以定位者，可行急症选择性动脉造影检查，以了解出血的来源，并即时行栓塞术止血。
3.胆瘘。
4.胃肠吻合口瘘。
5.腹腔内感染，膈下脓肿常与吻合口瘘有关。
6.急性肾功能衰竭。
7.肝功能衰竭。
10.胰十二指肠切除术后的晚期并发症可有 ①胆肠吻合口狭窄及梗阻性黄疸；②吻合口溃疡；③糖尿病；④胰外分泌功能障碍。
