古典五天热
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古典五天热的治疗
应尽可能做到及早发现、早隔离、早就地治疗患者。目前对本病尚无确切有效的病原治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。
一般及支持治疗
急性期应卧床休息，给予清淡的流质或半流质饮食，防蚊隔离至病程的第7天。对典型和重型病例应加强护理，注意口腔和皮肤清洁，保持每日有一定的尿量和大便通畅。
对症治疗
（1）降低体温
对高热患者宜先用物理降温，如冰敷、酒精拭浴，慎用止痛退热药物，以免在G6PD缺陷患者中诱发急性血管内溶血或因大量出汗而引起虚脱。对高热不退及毒血症状严重者，可短期应用小剂量肾上腺皮质激素，如口服泼尼松（prednisone）5mg，3次/d。
（2）补液
对出汗多、腹泻者，先作口服补液，注意水、电解质与酸碱平衡。必要时应采用静脉补液，纠正脱水、低血钾和代谢性酸中毒，但应时刻警惕诱发脑水肿、颅内高压症、脑疝的可能性。
（3）降低颅内压
对剧烈头痛、出现颅内高压症的病例应及时应用20%甘露醇注射液250～500ml快速静脉滴注，必要时于6～8h后重复应用。同时静脉滴注地塞米松，10～40mg/d，有助于减轻脑水肿、降低颅内压。对呼吸中枢受抑制的患者，应及时应用人工呼吸机治疗，并作心电图、血压、血氧饱和饱和度和血液酸碱度监测。
概述
古典五天热（dengue fever）又名骨痛热症、波尔加热、五天热等，是古典五天热病毒（dengue virus）引起、伊蚊传播的一种急性传染病。临床特征为起病急骤，高热，全身肌肉、骨髓及关节痛，极度疲乏，部分患可有皮疹、出血倾向和淋巴结肿大、血液白细胞、血小板减少。
古典五天热于1779年在埃及开罗、印度尼西亚雅加达及美国费城发现，并据症状命名为关节热和骨折热。1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为古典五天热。
20世纪，古典五天热在世界各地发生过多次大流行，病例数百万计。在东南亚一直呈地方性流行。我国于1978年在广东流行，并分离出第Ⅳ型古典五天热病毒。此后，于1979、1980、1985年小流行中分离出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病毒。
疾病名称
古典五天热
英文名称
dengue fever
古典五天热的别名
classical dengue；波尔加热；登革热
ICD号：A90
分类
ICD号：A91
分类
流行病学
传染源
患者和隐性感染者是主要的传染源。患者在潜伏期末及发热期内有传染性，主要局限于发病前6～18h至发病后第3天，少数患者于病程的第5天仍可在血液中分离出登革病毒。在流行期间，轻型患者和隐性感染者占大多数，可能是更重要的传染源。本病尚未发现有慢性病毒携带者。在野外捕获的猴子、蝙蝠等动物体内曾分离出登革病毒，但作为传染源的作用还未被肯定。
传播途径
伊蚊，已知12种伊蚊可传播本病，埃及伊蚊（Aedes aegypti）和白纹伊蚊（Aedes albopictus）是本病的主要传播媒介。在东南亚和我国海南省，以埃及伊蚊为主；在太平洋岛屿和我国广东省、广西壮族自治区，则以白纹伊蚊为主。雌性伊蚊习惯于白天叮咬吸血。伊蚊吸入带登革病毒的血液后，病毒在其唾液腺和神经细胞内复制，吸血后10天伊蚊即有传播能力，传染期可长达174天。伊蚊既是古典五天热的传播媒介，亦是登革病毒的储存宿主，因为雌性伊蚊可经卵将登革病毒传给后代。曾经在个别致乏库蚊和三带喙库蚊中分离出登革病毒，但其密度高峰与古典五天热流行高峰不一致。因此，它们不是古典五天热的重要传播媒介。已有母婴传播古典五天热的报告。
易感人群
在新流行区，人群普遍易感，但发病以成人为主。在地方性流行区，当地成年居民的血清中几乎都可检出抗登革病毒的特异性抗体，故发病以儿童为主。1980年在广东流行中，最小年龄3个月，最大86岁，但以青壮年发病率最高。在地方性流行区，20岁以上的居民，100%在血清中能检出抗登革病毒的中和抗体，因而发病者多为儿童。
人被登革病毒感染后，可对同型登革病毒感染产生免疫力，并可维持数年，对异型登革病毒也有1年以上的免疫力。对其他黄病毒属成员，如乙型脑炎病毒和圣路易脑炎病毒，亦有一定的交叉免疫力。
流行特征
（1）地理分布
古典五天热主要在北纬25°到南纬25°的热带和亚热带地区流行，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海地区。在我国主要发生于海南、台湾、广东、福建省和广西壮族自治区。
古典五天热主要在热带和亚热带地区流行，在世界各地曾多次发生大流行。我国的广东、广西、海南和台湾省是古典五天热流行区，已知的四个血清型登革病毒均已在我国发现。登革病毒常先流行于市镇，后向农村蔓延。由于现代交通工具的便利，在城市与城市之间的古典五天热远距离传播已逐渐引起重视。
（2）季节性
古典五天热的流行与伊蚊的滋生、繁殖有关，主要发生于气温高、多雨的夏季。在广东省为5～11月，海南省为3～12月。
（3）周期性
古典五天热在地方性流行区有隔数年发病率升高的趋势。这与当地居民血液中特异性抗体的升降有关。
（4）突然性
古典五天热流行多突然发生，不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，我国40年代在东南沿海曾有散发流行，至1978年在广东佛山突然流行。
（5）传播迅速，发病率高，病死率低
古典五天热疫情常由一地向四周蔓延。如1978年5月广东省佛山市石湾镇首先发生古典五天热，迅速波及几个市、县。1980年3月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个省、市。病死率0.016%～0.13%。本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交通沿线及对外开放的城镇。
病因
登革病毒属于黄病毒科（flaviviridae）中的黄病毒属（Flavivirus）。病毒颗粒呈哑铃状（700×20--40nm）、棒状或球形（直径为20--50nm）。基因组为单股正链RNA，长约11kb，编码3个结构蛋白和7个非结构蛋白，基因组与核蛋白一起装配成二十面对称的病毒颗粒。其外部有一层由脂蛋白组成的包膜。包膜含有具型和群特异性的抗原，用中和试验可鉴定其型别。
根据抗原性的差异，登革病毒可分为四个血清型，各型之间以及与乙型脑炎病毒之间都有部分交叉免疫反应性。
初次感染者，于病程的第4～5天即可在血清中检出特异性抗体，2～4周达高峰，可呈低滴度维持数年以上。
登革病毒在伊蚊胸肌细胞、猴肾细胞及新生小鼠脑中生长良好，病毒在细胞中的复制可导致细胞病变。目前最常用于分离登革病毒的细胞株是来自白纹伊蚊胸肌的C6/36细胞株。
登革病毒耐低温，在人血清中保存于－20℃可存活5年，－70℃可存活8年以上。然而，登革病毒不耐热，于60℃ 30min或100℃ 2min即可被灭活，对酸、洗涤剂、乙醚、紫外线、甲醛等亦敏感，较易被灭活。
登革病毒感染可使艾滋病患者体内的1型人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus type 1，HIV-1）复制出现暂时性抑制。
发病机制
登革病毒经伊蚊叮咬进入人体后在毛细血管内皮细胞和单核巨噬细胞系统内复制，然后进入血液循环，形成第一次病毒血症。定位于单核巨噬细胞系统和淋巴组织中的登革病毒继续进行复制，再次释入血流形成第二次病毒血症，并引起临床症状与体征。机体产生的抗登革病毒抗体与登革病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管的通透性增加，亦可导致血管水肿和破裂。登革病毒的复制可抑制骨髓中白细胞和血小板的再生，导致白细胞、血小板减少和出血倾向。
病理改变表现为肝、肾、心和脑等器官的退行性变，出现心内膜、心包、胸膜、腹膜、胃肠黏膜、肌肉、皮肤及中枢神经系统不同程度的水肿和出血。皮疹活检可见小血管内皮细胞肿胀、血管周围水肿及单核细胞浸润，瘀斑中有广泛性血管外溢血。脑膜脑炎型患者可见蛛网膜下腔和脑实质灶性出血、脑水肿及脑软化。重型患者可有肝小叶中央灶性坏死及淤胆，小叶性肺炎和间质性肺炎等。
古典五天热的临床表现
潜伏期为3～15天，通常为5～8天。
世界卫生组织将登革病毒感染性疾病分为古典五天热和登革出血热。临床上将古典五天热分为典型、轻型与重型。登革出血热分为无休克的登革出血热（dengue hemorrhagic fever，DHF）和登革休克综合征（dengue shock syndrome，DSS）。
典型（普通型）古典五天热
（1）发热
通常起病急骤，畏寒或寒战，高热，24～36h内体温升高达39～40℃，多数患者表现为稽留热或弛张热。大部分患者经治疗5～7天后，体温逐渐恢复至正常水平。少数患者于发热3～5天后体温降至正常，1天后再度上升，称为双峰热或马鞍热（saddle fever）。发热时常伴较剧烈头痛、眼眶痛，肌肉、骨及关节疼痛，极度乏力，可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等胃肠道症状。患者于发热期的呼吸、脉搏加快。早期体征有颜面、颈、胸皮肤潮红，眼结合膜充血及浅表淋巴结肿大。恢复期常因显著衰弱而需数周后才能完全恢复正常。儿童病例起病可较缓慢，毒血症状较轻，恢复亦常较快。
（2）皮疹
常于病程的第3～6天出现，多为斑丘疹，可呈麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹、红斑疹及出血性皮疹（瘀点）等。在同一患者身上可同时出现两种或多种皮疹。皮疹多先见于躯干，然后逐渐向四肢、头面部蔓延，最后分布于全身皮肤。皮疹多有痒感，大部分不脱屑，持续3～5天后逐渐消退。
（3）出血
出血多发生于病程的第5～8天。25%～50%的典型病例有不同程度的出血现象，如皮下出血、牙龈出血、鼻出血等。皮肤、黏膜下出血等，出血范围的大小与疾病的严重程度成正相关关系。皮肤或黏膜下出血范围的直径不超过2mm者称为出血点，直径为3～5mm者称为紫癜，直径为5mm以上者称为瘀斑。当出血灶的皮肤明显隆起时称为血肿，可见于严重出血的病例。束臂试验亦称毛细血管脆性试验可用于疑似本病病例检查。检查方法是在前臂屈侧面肘弯下4cm处画一直径为5cm的圆圈，仔细观察圆圈皮肤有无出血点，如果发现出血点则用墨水笔标出。然后用血压计的袖带束于该侧上臂，先测定血压，再使其保持于收缩压与舒张压之间维持8min后解除压力。待皮肤颜色恢复正常（约2min）后，计算圆圈内皮肤出血点的数目，减去原有出血点的数目。若两者之差大于10则为阳性。古典五天热患者的束臂试验常呈阳性。由于束臂试验有可能使存在严重出血倾向患者的试验前臂出现瘀斑的可能性。因此，本试验不宜过多施行。
（4）其他
轻型古典五天热
症状和体征较典型古典五天热轻，表现为发热较低，全身疼痛较轻，皮疹稀少或不出疹，无出血倾向，但浅表淋巴结亦常肿大，病程常短于5天。流行期间轻型病例较多，由于其临床表现类似流行性感冒与急性上呼吸道炎，症状较轻，故较易被忽视而漏诊。
重型古典五天热
早期临床表现类似典型古典五天热，但发热3～5天后病情突然加重。表现为脑膜脑炎，出现剧烈头痛、呕吐、谵妄、狂躁、昏迷、抽搐、大量出汗、血压骤降、颈强直、瞳孔缩小等。此型病情凶险，进展迅速，可于24h内死于中枢性呼吸衰竭。
古典五天热的并发症
急性血管内溶血
最为常见，发生率约为1%，多发生于红细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphatase dehydrogenase，G6PD）缺陷的患者。主要表现为排酱油样小便、贫血、气促、心率加快，尿标本检查无或仅有少量红细胞而潜血试验呈强阳性。值得注意的是当发生急性血管内溶血时，血液中G6PD含量可在正常范围，而于1个月后才出现含量缺陷。这是因为发生急性血管内溶血时，血液中G6PD缺陷的成熟、衰老红细胞已裂解，剩下的是G6PD含量相对较多的年幼红细胞，当其发育成熟、衰老时才逐渐出现G6PD缺陷所致。
精神异常
个别患者可并发感染性精神异常，尤其多见于有精神病家族史的患者。
心肌炎
严重病例可发生心肌炎，主要表现为心跳、气促、心率增快，可出现心律失常。
肝功能损害
轻度肝功能损害常见，主要表现为肝轻度肿大、边缘锐利，质软，肝功能检查出现ALT、AST 和γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）等升高。严重病例可发生总胆红素（TBIL）升高，甚至出现肝肾综合合征。
尿毒症
多见于登革出血热患者，大量出血或急性血管内溶血可促进尿毒症的发生。
急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）可见于重型及登革出血热患者，表现为呼吸急促、窘迫，烦躁，发绀，双肺可闻干、湿性啰音。动脉血气分析，动脉血氧分分压（Pa02）＜8.0kPa（60mmHg），早期动脉血二氧化化碳分化碳分压（PaC02）常＜4.7kPa（35mmHg），晚期PaCO2则可＞6.0kPa（45mmHg）。
其他
其他可能发生的并发症包括颅内高压症、急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）、感染性多发性神经根炎（infectious polyradiculitis）和眼葡萄膜炎等。
实验室检查
常规检查
外周血液白细胞总数减少，发病第2天开始下降，第4～5天降至最低点，可低至2×109/L，分类显示中性粒细胞减少，淋巴细胞和单核细胞相对增多。绝大多数病例出现血小板减少，低于100×109/L。血液血细胞比容增加20%以上，可达60%～70%。部分病例有蛋白尿，尿中出现红细胞和白细胞。约半数病例有轻度ALT、AST升高。脑型病例脑脊液压力升高，白细胞和蛋白质正常或稍增加，糖和氯化物正常。
血清学检查
单份血清补体结合试验滴度超过1∶32，红细胞凝集抑制试验滴度超过1∶1280有诊断意义。双份血清，恢复期特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍或更高增长者，可作为明确诊断依据。用ELISA检测患者血清中特异性IgM抗体，阳性有助于古典五天热的早期明确诊断。若在患者的血清中检出登革病毒抗原，亦可作为明确诊断依据。
病毒分离
将急性发热期患者的血清接种于乳鼠脑内或培养的C6/36细胞系，经饲养或培养后可分离出登革病毒。目前，较常应用C6/36细胞系作登革病毒分离，其分离阳性率随病程的延长而降低。发病3天内多可分离出登革病毒，但第1天的分离阳性率最高，可达70%～85%，第2天为40%～65%，第3天为20%～35%。少数患者于病程的第5天仍可分离出登革病毒。
反转录聚合酶链反应（RT-PCR）
检测患者血清中登革病毒RNA，其敏感性高于病毒分离，可用于早期快速诊断及血清型鉴定，但技术要求较高，其特异性和可重复性有待进一步提高。
辅助检查
脑型患者脑脊液压力升高。
诊断
流行病学资料
生活在古典五天热流行区或发病前15天内去过古典五天热流行区，发病于本病流行季节，发病前3～15天曾有被伊虫叮咬史。特别是当某地于短期间内出现大量发高热的病例时，更应想到本病的可能性。
临床特征
突然起病，畏寒、发热，伴全身疼痛、明显乏力、恶心、呕吐，出皮疹，皮下出血，浅表淋巴结肿大，束臂试验阳性。
实验室检查
若患者只有符合古典五天热诊断的流行病学资料和临床表现，而无实验室病原特异性检查的依据，则只可作为疑似病例。若患者在符合“疑似病例”的基础上，再有血清中抗登革病毒IgG抗体阳性，则可作为临床诊断病例。若患者有符合古典五天热诊断的流行病学资料和临床表现，再加上血清中抗登革病毒IgM抗体阳性，或双份血清，恢复期特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍或更高增长，或在血清中分离出登革病毒，则可明确诊断，成为确诊病例。
鉴别诊断
古典五天热应与下列疾病相鉴别：
流行性感冒
鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等上呼吸道炎的症状较明显，皮疹少见，无皮肤瘀点、瘀斑。
麻疹
咳嗽、流涕、流泪，眼结合膜充血、畏光，以及咽痛，全身乏力常见。在病程的第2～3天，90%以上患者的口腔出现科氏斑。皮疹为斑丘疹，首先见于耳后发际，渐及前额、面、颈，自上而下至胸、腹、背及四肢，2～3天内遍及全身，最后见于手掌与足底。
猩红热
急性咽喉炎较明显，表现为咽痛、吞咽痛，局部充血并可有脓性分泌物，颌下及颈淋巴结肿大、触痛。发热24h后开始出疹，始于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓及全身。皮疹为弥漫充血性针尖大小的丘疹，压之退色，伴有痒感。面部充血而口鼻周围充血不明显，形成口周苍白圈。咽拭子培养可有A群β型溶血性链球菌生长。
流行性出血热
亦称肾综合征出血合征出血热，患者主要表现为发热、中毒症状、充血、出血、休克、少尿、高血容量综合征。发热，出血，休克与少尿依次出现很常见。休克常于退热时发生。血液白细胞计数增高，异型淋巴细胞常超过10%，血小板减少。尿中出现大量蛋白质和膜状物。血清中可检出抗流行性出血热病毒的IgG、IgM抗体。
钩端螺旋体病
病前有疫水接触史。急性发热，眼结膜充血，结膜下出血，腓肠肌疼痛，腹股沟淋巴结肿大。患者走路时腓肠肌疼痛更为显著。体检时腓肠肌压痛较明显。血清中可检出抗钩端螺旋体的IgG、IgM抗体。
恙虫病
发病前曾在灌木草丛中工作或坐卧。可于肿大、压痛的淋巴结附近发现特征性焦痂或溃疡。血清变形杆菌凝集试验（外-斐反应）检查，OXK凝集抗体效价达1∶160或以上有诊断意义。血液接种于小鼠腹腔，经饲养7～10天后可分离出恙虫病立克次体。
败血症
常有原发性感染灶，如外伤化脓性病灶、肺炎、肠炎等。可出现迁徙性感染病灶，如肺脓肿、肝脓肿、脑脓肿等。血液白细胞及中性粒细胞明显增高。血液培养或感染病灶抽吸物培养可有病原菌生长。若血液培养与感染病灶抽吸物培养有相同的细菌生长则更具明确诊断意义。
伤寒
持续发热1周以上，伴全身中毒症状，如表情淡漠、食欲缺乏、腹胀、便秘、相对缓脉，肝、脾大，右下腹压痛等。病程的第2周可于胸腹部皮肤发现颜色淡红、直径为2～5mm、压之退色、数目常在10个以下的玫瑰疹。外周血白细胞数减少，淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应（伤寒杆菌血清凝集反应）中“O”抗体效价可在1∶80以上，“H”抗体效价可在1∶160以上。血液和骨髓培养可有伤寒杆菌生长。
疟疾
间歇发作性寒战、高热、大量出汗，贫血和脾大。每次发作过程持续4～8h。间歇发作的周期有一定规律性，间日疟、卵形疟为每隔天发作1次，三日疟为每隔2天发作一次。血液的厚、薄涂片经吉姆萨染色（Giemsa’s stain）后用显微镜油镜检查，发现疟原虫有明确诊断意义。
流行性乙型脑炎
高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐，病理反射征与脑膜刺激征阳性。血液白细胞及中性粒细胞明显增高。脑脊液细胞数轻度增加，压力和蛋白质增高，糖与氯化物正常。血清免疫学检查，特异性IgM抗体阳性有明确诊断意义。
预后
古典五天热是一种具自限性倾向的传染病，无并发症患者的病程约为10天。本病通常预后良好，病死率约为3/10万。死亡病例多为重型患者，主要致死原因为中枢性呼吸衰竭。
古典五天热的预防
控制传染源
在地方性流行区或可能流行地区要做好古典五天热疫情监测预报工作，早发现、早诊断、及时隔离与治疗患者。同时，对可疑病例应尽快进行特异性实验室检查，识别轻型患者。加强国境卫生检疫。
切断传播途径
防蚊、灭蚊是预防本病的根本措施。改善卫生环境，消灭伊蚊滋生地，清理积水。喷洒杀蚊剂消灭成蚊。
提高人群抗病力
注意饮食均衡营养，劳逸结合，适当锻炼，增强体质。登革疫苗仍处于研制、试验阶段，已研制出登革病毒1型和2型的蛋白和DNA基因疫苗，正在进行动物试验，但尚未能在人群中推广应用。由于低滴度的抗登革病毒1型抗体有可能成为促进型抗体，诱发登革出血热的发生，因而增加了疫苗研制、应用的难度。
相关药品
相关检查
毛细血管脆性试验、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、氧分压、二氧化碳分压、血细胞比容、脑脊液压力、补体结合试验、抗登革病毒IgG抗体、血氧饱和度、血液酸碱度
