结、直肠癌
目录
结直肠癌的治疗方案
手术治疗
手术治疗是根治结、直结癌的最有效的方法，凡适合手术的患者，应及早行手术切除治疗。
结肠癌的外科治疗规范
1．结肠癌的手术治疗原则。
（1）全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。
（2）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除。
（3）推荐锐性分离技术。
（4）推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。
（5）推荐手术遵循无瘤原则。
（6）推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。
（7）如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要。
2. 早期结肠癌的手术治疗。
（1）T1N0M0结肠癌：建议局部切除。术前直肠腔超声波检查属T1或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果是带蒂但具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。
（2）直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。
（3）所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。
注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。
3. T2-4，N0-2，M0结肠癌。
（1）首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移必须完整切除，无法切除者视为姑息切除。
（2）对具有遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。
（3）肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。
（4）结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤，由于某些原因无得到病理学诊断，如患者可耐受手术，建议行剖腹探查。
（5）行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：①由有经验的外科医师实施手术；
②原发灶不在横结肠（除非进行临床试验）；
③无严重影响手术的腹腔粘连；
④无局部进展期或晚期病变的表现；
⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现；
⑥保证能进行全腹腔的探查。
（6）对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。
4．肝转移外科治疗的原则。
参见结直肠癌肝转移治疗规范。
5．肺转移外科治疗的原则。
（1）原发灶必须能根治性切除（R0）。
（2）有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。
（3）完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能维持足够功能。
（4）某些患者可考虑分次切除。
（5）不管肺转移瘤能否切除，均应当考虑联合化疗（术前化疗和/或术后辅助化疗）。
直肠癌的外科治疗
直肠癌的手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。
1．直肠癌局部切除（T1N0M0）。
早期直肠癌（T1N0M0）的治疗处理原则同早期结肠癌。
早期直肠癌（T1N0M0）如经肛门切除必须满足如下要求：（1）侵犯肠周径＜30％；
（2）肿瘤大小＜3cm；
（3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；
（4）活动，不固定；
（5）距肛缘8cm以内；
（6）仅适用于T1肿瘤；
（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；
（8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；
（9）高-中分化；
（10）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。
注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。
2．直肠癌（T2-4,N0-2,M0）。
必须争取根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除。肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下：
（1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌（距离肛门小于5cm）远切缘距肿瘤1～2cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。
（3）尽可能保留盆腔自主神经。
（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔4～8周进行手术。
（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。
（6）合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。
（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。
（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。
3.直肠癌的肝、肺转移。
直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。
化学药物治疗
大肠癌根治术后，仍有50％的病例复发和转移，因此术前、术后化疗有可能提高根治术后5年生存率。抗癌药物首选氟脲嘧啶，其次为丝裂霉素和阿霉素。
目前有不同化疗方式：对具有以下预后不良因素的高危Ⅱ期结肠癌患者应行术后辅助化疗：
①T4（ⅡB期）；
②组织学分级3或4级；
③脉管瘤栓；
④术前肠梗阻或穿孔；
⑤淋巴结清扫数目不详或检出数目<12个；
⑥切缘不净。
Ⅲ期结肠癌术后应行辅助化疗。结肠癌术后辅助化疗应持续6个月。化疗可以延长转移性结直肠癌患者的生存时间，提高生活质量。术前化疗可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。
1．FOLFOX6方案：奥沙利铂85mg/m2，静滴2小时，第1日；亚叶酸钙400mg/m2，静滴，第1日；氟尿嘧啶400mg/m2，静冲，第1日；氟尿嘧啶2400～3000mg/m2，46小时持续泵入。每两周重复（此方案需深静脉置管）。
2．OFL方案：奥沙利铂85mg/m2，静滴，第1日；亚叶酸钙200mg/m2，静滴，第1～5日；氟尿嘧啶300mg/m2，静滴，第1～5日。
化疗不良反应多有消化道反应、骨髓抑制。用化疗药前1小时口服昂丹司琼8mg或化疗药前半小时用甲氧氯酱胺10mg静脉注射，预防恶心、呕吐。同时化疗间期患者应饮食规律、清淡，若出现严重呕吐症状应及时就诊予补液治疗。化疗间期应密切关注白细胞波动情况。每隔3～4日复查血常规，若发现白细胞低于3.0×109/L，或中性粒细胞低于1.5×109/L，给予升白细胞治疗。
奥沙利铂的神经毒性反应主要表现为肢体末端感觉障碍或（和）感觉异常。伴或不伴有痛性痉挛，通常此症状遇冷会激发，患者用药期间应禁用冷水及禁止食用凉冷食物。
结直肠癌的新辅助治疗
新辅助治疗目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。
1.直肠癌的新辅助放化疗。
（1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。
（2）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。
（3）T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。
（4）T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。
新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原则。
2. 结直肠癌肝转移新辅助化疗。
结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗。
化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂）。建议治疗时限2-3个月。
治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。
结直肠癌辅助治疗
I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。
1.结直肠癌辅助化疗。
（1）Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足（少于12枚）。
①Ⅱ期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。
②Ⅱ期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。化疗时限应当不超过6个月。有条件者建议检测组织标本MMR或MSI，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。
（1）Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或CapeOx方案。化疗不应超过6个月。
2.直肠癌辅助放化疗。
T3-4或N1-2距肛缘≤12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。放疗方案请参见放射治疗原则。
晚期/转移性结直肠癌化疗
目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因野生型患者）和贝伐珠单抗。
1.在治疗前检测肿瘤K-ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。
2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因野生型患者） ，FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。
3.三线以上化疗的患者推荐进入临床研究。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。
4.不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。
5.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。
7.结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除，是否适合术前放化疗。如与放疗联合，可以根据患者身体状况选择氟尿嘧啶类单药或联合化疗，如仅适于化疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。
局部/区域化疗
术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。
放射治疗
术前放疗，可缩小肿瘤，提高切除率，术后放疗，可杀死残留的肿瘤细胞。单纯放疗，仅用于晚期直肠癌病例，有止血，镇痛、延长存活期的作用。
直肠癌放射治疗适应证
直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌；姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗。
1．I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。
（1）术后病理分期为T2；
（2）肿瘤最大径大于4cm；
（3）肿瘤占肠周大于1/3者；
（4）低分化腺癌；
（5）神经侵犯或脉管瘤栓；
（6）切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。
2．临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。
3．根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。
4．局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。
5．局部区域复发的直肠癌，首选手术；如无手术可能，推荐放化疗。
6．Ⅳ期直肠癌：对于初治Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。
7．复发转移直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，推荐行术前同步放化疗，并争取手术切除。
放射治疗技术
1.靶区定义。
必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。
（1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。
（2）区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。
（3）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。
（4）盆腔复发病灶的放疗。
①既往无放疗病史，建议行原发肿瘤高危复发区域、区域淋巴结引流区（真骨盆区）照射和肿瘤局部加量放疗。
②既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。
2.照射技术。
根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。
（1）推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱。
（2）必须三野及以上的多野照射。
（3）如果调强放疗，必须进行计划验证。
（4）局部加量可采用术中放疗或外照射技术。
（5）放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。
3.照射剂量。
无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术，都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点的剂量定义模式。
（1）原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次。术前放疗如采用5x5 Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须≥30 Gy。
（2）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT10-20Gy。
同步放化疗的化疗方案和顺序
1.同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU或5-FU类似物为基础方案。
2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。
内镜下治疗
内镜下治疗对于早期粘膜层癌，可内镜下切除，晚期肿瘤，可在内镜下放置支架，以防狭窄及梗阻。
晚期大肠癌靶向治疗
目前应用于临床治疗晚期大肠癌的药物是两个单克隆抗体药物：
①西妥昔单抗，是EGFR（表皮生长因子受体）阻断剂，用于K-Ras基因野生型的患者，与化疗联合应用，可以增加化疗疗效，并可逆转肿瘤细胞耐药。
②贝伐珠单抗，是阻断VEGF（血管内皮生长因子）的人源单克隆抗体，通过直接阻断VEGF而抑制肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤生长。
结直肠癌肝转移治疗规范
结直肠癌肝转移的定义
1．国际通用分类：
①同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。
②异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。
2．结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。
结直肠癌肝转移的诊断
1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。
（1）对已确诊结直肠癌的患者，应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。
（2）肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。
（3）结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。
2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。
结直肠癌根治术后的患者，应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描，怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查，PET-CT扫描不作常规推荐。
结直肠癌肝转移的治疗
手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机，创造一切机会使之转化为可切除病灶。
1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。
（1）适应证：
①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。
②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积≥50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或≥30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。
③患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。
（2）禁忌证：
①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；
②出现不能切除的肝外转移;
③预计术后残余肝脏容积不够；
④患者全身状况不能耐受手术。
2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。
（1）手术治疗。
①结直肠癌确诊时合并肝转移。
在下列情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。
在下列情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除：
a先手术切除结直肠癌原发病灶，分阶段切除肝转移灶，时机选择在结直肠癌根治术后4～6周。
b若在肝转移灶手术前进行治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。
c急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。
d可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。
②结直肠癌根治术后发生肝转移。
既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70％（无肝硬化者），应当予以手术切除肝转移灶，可先行新辅助治疗。
③肝转移灶切除术后复发。
在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。
④肝转移灶手术方式的选择。
a肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或≥30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。
b转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织，若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍应当符合R0原则。
c如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。
d建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。
（2）术前治疗。
①结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可联合分子靶向药物治疗；一般建议2～3个月内完成。西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药物联合应用。
②结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者，可采用术前治疗（方法同上）；肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，也可直接切除肝转移灶。
（3）切除术后的辅助治疗。
肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗，建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案。
3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。
（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外的不可切除的结直肠癌肝转移患者，应当经多学科讨论，慎重选择方案及药物（原则同7.3.2中的术前治疗）进行系统治疗，创造一切机会转化为可手术治疗。治疗过程中每6-8周评估疗效，一旦达到可手术切除条件，尽早争取手术治疗。转化为可切除的结直肠癌肝转移患者等同于7.3.2相关原则。
（2）射频消融。
①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融，射频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多3枚。
②预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。
（3）放射治疗。
无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，建议放射治疗。
（4）肝动脉灌注化疗。
仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者。
（5）其他治疗方法。
包括无水酒精瘤内注射、冷冻治疗和中医中药治疗等，仅作为综合治疗的一部分应用。
局部复发直肠癌的治疗规范
分型
目前，局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型（包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）。
治疗原则
根据患者和病变的具体情况评估，可切除或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用；不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。
手术治疗
1.可切除性的评估。
必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查。
不可切除的局部复发病灶包括：
①广泛的盆腔侧壁侵犯；
②骨性盆腔受侵；
③髂外血管受累；
④肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵；
⑤侵犯第2骶骨水平及以上。
2. 手术原则。
（1）推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。
（2）推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。
（3）手术探查必须由远及近，注意排除远处转移。
（4）必须遵循整块切除原则，尽可能达到R0切除。
（5）术中注意保护输尿管（酌情术前放置输尿管支架）以及尿道。
3.可切除的病灶手术方式。
手术方式包括低位前切除术（LAR）、腹会阴联合切除（APR）、盆腔清扫术等。
（1）中心型：建议行APR以保证达到R0切除；既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。
（2）前向型：在患者身体情况允许的情况下，可考虑切除受侵犯器官，行后半盆清扫或全盆清扫术。
（3）侧向型：切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。
（4）后向型：腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、横行腹直肌皮瓣、背阔肌等）。
放射治疗原则
可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，推荐行术前同步放化疗，并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。
化疗原则
可切除的复发转移患者，不常规推荐术前化疗，术后考虑行辅助化疗，化疗方案参见辅助化疗章节。
肠造口康复治疗
人员、任务、架构。
有条件的医院推荐配备造口治疗师（专科护士）。造口治疗师的职责包括所有造口（肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等）术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。
术前心理治疗
推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识，让患者接受患病的事实，并对即将发生的事情有全面的了解。
术前造口定位
推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。
1．要求：患者自己能看到，方便护理；有足够的粘贴面积；造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。
2．常见肠造口位置如图1| 图1：常见肠造口位置 |
肠造口术后护理
1．术后第一天开放造口，要注意观察造口的血运情况。
2．选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能，患者佩戴合适。
3．保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者，应当特别注意肠造口部位真菌感染。
中医中药治疗
中医中药可作为辅助及支持治疗，改善症状，延长生存期。
概述
结、直肠癌（colorectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，早期症状不明显，随着癌肿的增大而表现为排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状。晚期则表现为贫血、体重减轻等全身症状。结直肠癌在我国发病率及死亡率呈上升趋势，早期诊断，早期手术切除治疗，可以提高术后无病生存率和延长总生存期。临床医生在早诊、早治及术后随访和辅助治疗的环节中占有重要地位。
结、直肠癌占胃肠道肿瘤的第二位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占60％。发病多在40岁以后，男女之比为2：1。
结、直肠癌的临床表现及体征
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
右侧结肠癌
临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
左侧结肠癌
早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
直肠刺激症状
便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
直肠指诊
凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
结、直肠癌的诊断依据
高危人群
有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。
40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：
①Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；
③大便隐血实验阳性者；
④以下五种表现具两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
临床表现及体征
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
1．右侧结肠癌
临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
2．左侧结肠癌
早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
3．直肠刺激症状
便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
4．直肠指诊
凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
辅助检查
纤维结肠镜检查
纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。
X线检查
气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它能过提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。
B型超声波检查
结肠癌时腹部B型长生扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。
CT扫描检查
腹盆腔CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠依据。
胸部X线检查
胸部X线检查应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。
实验室检查
血常规示小细胞性贫血，血沉增快。大便潜血试验持续阳性。X线表现为钡剂充盈缺损，病变肠壁僵硬，蠕动减弱或消失，结肠袋不规则，肠管狭窄或扩张。结肠镜检查能明确病变性质，大小、部分甚至发现早期病变。另外血清癌胚抗原（CEA）、B超、腹部CT检查亦有助于诊断。
大便潜血检查
大便潜血检查简便易行，可作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查，应连续3次检查为宜，对于阳性可疑患者进一步作纤维结肠镜检查。
血清肿瘤标志物
血清肿瘤标志物：血清CEA、CA199水平与病变范围呈正相关，对估计预后、监测疗效及复发有参考价值。
结直肠肿瘤的组织学分类
WHO 结肠和直肠肿瘤组织学分类（2000）|
套细胞淋巴瘤 9673/3 弥漫大B细胞淋巴瘤 9680/3 Burkitt淋巴瘤 9687/3 Burkitt样/不典型Burkitt淋巴瘤 9687/3 其它 继发性肿瘤 息肉 增生性（化生性） Peutz-Jeghers Juvenile |
结直肠癌的分期
Dukes分期
1932年提出的直肠癌Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用。
直肠癌Dukes分期：Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。
TNM分期
AJCC提出的TNM分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义。
TNM分期（AJCC, 2002）
原发肿瘤（T）分期
Tx： 原发肿瘤无法评估；
T0： 没有原发肿瘤的证据；
Tis： 原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层；
T1： 肿瘤侵及粘膜下层；
T2： 肿瘤侵及肠壁固有肌层；
T3： 肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织；T4：肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器* 。
（注：* 如肿瘤和其他脏器（包括其他结肠和直肠段）发生粘连为T4；如粘连处镜下检查未发现肿瘤细胞为pT3；血管（vascular）和淋巴管（lymphatic）侵润可使用V和L注明）淋巴结转移（N）分期
Nx： 区域淋巴结无法评估；
N0： 区域淋巴结无转移；
N1： 1～3个区域淋巴结转移；
N2： ≥4个区域淋巴结转移 。
远处转移（M）分期
M0： 无远处转移；
M1： 有远处转移。| 分期 | TNM | Dukes 分期 |
| 0期 | Tis N0 M0 | |
| I期 | T1 N0 M0 | A |
| T2 N0 M0 | A | |
| IIA期 | T3 N0 M0 | B |
| IIB期 | T4 N0 M0 | B |
| IIIA期 | T1-T2 N1 M0 | C |
| IIIB期 | T3-T4 N1M0 | C |
| IIIC期 | T任何N2 M0 | C |
| IV期 | T任何N任何M1 |
需要与结、直肠癌鉴别的疾病
盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧份横结肠癌可引起右上腹不适、痛，常被误诊为胆石症，左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。
诊疗流程
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附图-1 结直肠癌的诊断流程 （*注：PET-CT不常规推荐） |
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附图-2 腺瘤恶变的处理流程 （*注：供再次手术时定位用） |
| 附图-3 I期结直肠癌的处理流程 （*注：直肠癌患者推荐辅助放化疗） |
| 附图-4 II/III期直肠癌处理流程 |
| 附图-5 II/III期结肠癌处理流程 |
| 附图-6 可切除的同时性肝/肺转移处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态） |
| 附图-7 不可切除的同时性肝/肺转移处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态） |
| 附图-8 异时性转移的结直肠癌处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态） |
| 附图-9 可切除异时性转移的结直肠癌处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态） |
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附图-10 转移灶不可切除的结直肠癌处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态） |
| 附图-11 监测与随访流程图 |
| 附图-12 复发转移处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态） |
治疗结、直肠癌的穴位
治疗结、直肠癌的中成药
结、直肠癌相关药物
