化疗法
目录
化疗法的适应证
化疗法适用于：
1.全身化疗
（1）造血组织恶性疾病：白血病、淋巴瘤的主要治疗方法为化学治疗（化疗），如急性淋巴细胞性白血病、急性粒细胞性白血病、霍奇金病、中高度恶性非霍奇金淋巴瘤等可能经化疗达到治愈和延长生存期。
（2）实体瘤
①晚期实体瘤
A.根治性化疗：化疗可能治愈并延长生存期的实体瘤，如绒毛膜上皮瘤、睾丸肿瘤、Wilm瘤、神经母细胞瘤、小细胞肺癌、胚胎性横纹肌肉瘤和尤文（Ewing’s）瘤。
B.姑息性化疗：化疗不能治愈，但可能取得姑息疗效的程度，还可大致分为两类：可能缓解、延长或可能延长生存期的实体瘤，如乳腺癌、骨肉瘤、卵巢癌、大肠癌、鼻咽癌、子宫内膜癌等；化疗较不敏感的肿瘤，如非小细胞肺癌、消化道癌、头颈部癌、宫颈癌、恶性黑色素瘤等。
②用于实体瘤的多学科治疗。根据肿瘤期别、类型、患者状况、器官功能等制定多学科治疗方案，也可称之为计划性综合治疗，要求局部结合全身治疗，目前化疗仍为最主要的全身治疗方法。
③新辅助化疗，对象为局限性Ⅲ期肿瘤，无远处转移者，化疗用以缩小病变范围，减少手术切除、放疗的范围，争取全部切除和根治性放疗，同时抑制、减少潜在于血道、淋巴道的微转移。以求延长生存期、推迟复发、转移。如乳腺癌、喉癌、骨肉瘤、软组织肉瘤，近年Ⅲ期非小细胞肺癌手术前新辅助治疗也渐达成共识的趋向。
④辅助化疗，对象为手术、放疗后，针对杀灭可能存在的微转移，得到共识的有骨肉瘤、乳腺癌等，已证明可明显改善生存率及无病生存期。
2.其他途径化疗
（1）动脉内介入化疗：主要适用于肿瘤较为局限，并希望提高局部药物浓度以提高疗效时，如原发性肝细胞癌或肝转移癌的肝动脉介入化疗和栓塞及某些肢体肿瘤的动脉灌注化疗。
（3）鞘内化疗：用于脑膜白血病或某些癌症伴有中枢神经侵犯时。
名称
化疗法
化疗法的禁忌证
1.全身衰竭或恶病质 如Karnofsky评分在40～50分以下（ECOG评分≤3分）时一般不宜采用全身化疗。
2.肝、肾、心、肺功能衰退 严重衰退者不宜化疗，器官功能不全者须注意调整剂量并注意以下几点：
（1）明显黄疸或肝功能异常时不宜采用全身化疗：化疗后如多次出现肝功能异常，应慎用全身化疗，但要仔细除外因肝转移所致的肝功能损害。
（2）肾功能不全者禁用顺铂和大剂量甲氨蝶呤：在老年患者即使肾功能仅轻度减退，顺铂剂量也宜酌减或不选用。
（3）心功能失代偿时禁用化疗：心脏病患者慎用蒽环类化疗药物，特别是多柔比星（阿霉素）；较大剂量环磷酰胺、氟尿嘧啶、三尖杉酯碱、喜树碱及紫杉醇类等也可引起心脏毒性。
（4）严重肺功能减退时禁用某些化疗药：如博来霉素、丝裂霉素、白消安和甲氨蝶呤。
3.造血功能低下
白细胞＜3×109/L或血小板＜80×109/L者，不宜化疗。
4.病情不允许者 有感染、发热（体温≥38.0℃）、大出血、失水、电解质或酸碱平衡失调者、贫血、营养障碍及血浆蛋白低下者及其他并发症的患者，有肾上腺皮质功能不全者，不宜化疗。
5.已知对某类化疗药物过敏者 不宜用该类药物。
6.妊娠 妊娠妇女禁用化疗，育龄患者化疗期间应避孕。
准备
1.化疗前首先要明确病理诊断 原则上必须获得细胞学或组织学证据，而且影像学及临床资料应与病理学相符。白血病、多发性骨髓瘤及恶性组织细胞病必须得到血液学诊断，某些病种如原发性肝癌可依赖甲胎蛋白测定和影像确诊。化疗药物一般不用作诊断性治疗，以免给患者造成不必要的伤害。
2.化疗前还应对肿瘤进行分期 分期标准参考诊治规范（绝大多数肿瘤已有一套分期系统）。美国癌症协会（AJCC）与国际抗癌协会（UICC）的TNM分期系统是目前国际使用最为广泛的对实体瘤进行分期的依据。
3.必须确定是否具有化疗的适应证 认真比较化疗可能的获益及其不良反应和风险，做出决策。
4.制定具体治疗方案 化疗前应据类型、病期等先制定出具体的多学科治疗方案，包括手术、化疗、放疗、生物治疗和中药等。
5.掌握必备药学知识，以便正确实施化疗 实施化疗的医生必须掌握抗肿瘤药物的药理作用、剂量、用法和其毒性反应（包括近期的和远期的），并严格掌握其禁忌证和适应证。应尽量选用国内外认识较一致的方案。注意化疗药物的配伍、剂量、途径、方法、化疗周期及间期。不可任意增加、减少剂量。治疗中密切观察药物的效果和毒性，给予相应的处理。
化疗药物的推荐用药剂量和方案是指毒性反应可耐受的情况下达到最佳治疗效果的剂量。较多数化疗药物是按体表面积（m2）计算用药剂量的。用药前应查阅药物使用说明书、医学文献中报道的药物推荐剂量、禁忌证、注意事项及毒性反应。
6.化疗时间 辅助化疗一般宜在手术后4周左右进行。
7.化疗前对患者的体能状况进行评分 评估患者一般状况常用的方法有Karnofsky评分和ECOG评分。对心、肝、肾、肺、骨髓等重要脏器功能进行评价。
8.知情同意原则 对所拟定的化疗方案可能取得的治疗效果、不良反应及风险，应让患者或其家属（监护人）充分了解，并取得其知情同意。
方法
1.化疗前
做好前述各项准备。
2.抗肿瘤药物的给药方法
（1）口服给药：严格执行用药规定。
（2）静脉给药：外周静脉直接穿刺，先输液，以保证静脉通畅，将药液稀释后直接从输液针头的尾端注入，或可浅静脉或深静脉置管。应注意各种药物配制方法、药物浓度、规定输注时间及是否避光等。
（3）腔内注射：主要用于癌性胸、腹水和心包积液。药物须稀释后给药，注药后协助患者更换体位，使药液扩散。
（4）动脉内给药：应由介入治疗专科医师按病种及肿瘤部位插管注入选定的动脉。
（5）肌内注射：需准备长针头做深部肌内注射，以利于药液的吸收。但许多化疗药物忌作肌内注射，须予以重视。
3.化疗中措施
（1）实施肿瘤化疗时一定要同时给予支持治疗和对症治疗：肿瘤化疗过程中可根据化疗药物种类选用相应的辅助用药以减轻化疗毒性，如应用烷化剂异环磷酰胺（IFO）和较高剂量环磷酰胺（CTX）会引起出血性膀胱炎，美司钠（mesna）是特异性的尿路保护药，可降低出血性膀胱炎的发生率。顺铂应用前应先予5-羟色胺受体拮抗药以降低恶心、呕吐的发生率和程度。大剂量甲氨蝶呤（MTX）化疗时选择亚叶酸钙（CF），以减少毒性反应。
（2）定期检查血常规：一般每周1～2次，一旦中性粒细胞和血小板计数低于“禁忌证”所列数值时，应及时停止化疗，给予相应的处理并密切观察病情变化。化疗后如中性粒细胞计数＜1.0×109/L者，应给予保护性隔离措施以避免感染；如中性粒细胞计数＜0.5×109/L，有条件者可进入层流室监护。
（3）严密观察病情和不良反应：仔细观察，详尽记录化疗过程中任何不良反应（参照WHO分级），并做出相应的处理。
（4）掌握停药指征并给予适当治疗：化疗中根据所用药物及患者情况，可考虑以下几个方面作为停药的指征密切观察，根据情况及发展趋势给予适当的治疗或抢救（参照WHO分级）。
①呕吐频繁影响患者进食或出现水、电解质失衡时。
②腹泻超过每日5次或有血性腹泻。
③血白细胞低于3×109/L，血小板低于（50～70）×109/L时；有时发现血象锐减，虽未达到这一水平也应及时停药观察，以免发生严重骨髓抑制。
④患者感染发热，体温超过38℃以上者（非肿瘤本身引起的发热）。
⑤出现重要脏器的毒性如心肌损害、中毒性肝炎、中毒性肾炎或膀胱炎、化学性肺炎或纤维变。
4.化疗药物剂量的调整
剂量调整主要根据化疗的毒性反应而定。毒性反应的分级依据WHO 1998年的标准（表1）。
（1）血液系统毒性反应：化疗后骨髓抑制为最常见、最引人注意的毒性，可由此合并感染，甚至败血症、出血，有致命的威胁，但也不可因此而无原则地减量，这样既不能达到治疗作用，且仍具有毒性。如急性淋巴细胞白血病要求化疗后使全血细胞减少持续至少1周，否则不能缓解。这种情况下白细胞和血小板即使是4级毒性反应仍可接受，但不适用于实体瘤。剂量调整方法参见表2。
（2）非血液毒性反应：
①急性毒性反应：化疗药物的急性毒性反应指化疗1～2d发生、尚无蓄积的毒性反应。急性毒性反应一般不作为调整用药剂量的主要原因，除非出现3级或4级毒性反应。但是毒性表现也有不同，如3～4级严重的感觉异常或肝肾功能异常持续48h以上，则应该减低剂量35%～50%，减量后再次出现3～4级毒性反应，提示应再减量或中断用药。与用药剂量无关的毒性反应，如变态反应，应该立即中断用药，程度不严重时可通过化疗前后增加保护性药物剂量（如地塞米松、苯海拉明、西咪替丁），或严密观察下减缓化疗药注射输入速度。变态反应等全身反应如紫杉醇类往往发生于第1次或第2次用药，有时随着用药的继续进行，该不良反应也会减轻。
②其他反应：博来霉素引起的肺功能减退等慢性或蓄积性毒性反应，几乎都提示应该中断使用该化疗药。长春新碱、顺铂、草酸铂、紫杉醇或其他化疗药可引起或蓄积性神经毒性反应，应根据神经毒性反应的严重程度及患者的耐受程度决定是否维持原用药剂量，或减量或中断用药。
5.不良反应及防治
绝大多数现有化疗药物在抑制生长或杀伤肿瘤细胞的同时，对机体内迅速增殖的正常细胞同样有毒害作用，尤其是骨髓造血细胞与胃肠道黏膜上皮细胞所遭受的损害，常为化疗药物提高疗效的主要障碍，甚至可因过度治疗导致患者死亡。因此，在实施化疗时，必须对可能出现的毒性有高度的警惕性。化疗的远期毒性包括不育症、免疫功能抑制、第二种恶性肿瘤发生等，随所用化疗药物与联合方案中的药物组成而异。
（1）局部刺激：丝裂霉素、氮芥、长春碱类药物［长春新碱、长春地辛（长春花碱酰酰胺）］等药物静脉注射会引起静脉炎或栓塞性静脉炎，如溢出血管可引起组织坏死。用药时注意浓度，尽量稀释后使用。一旦漏出血管要及时处理。
（2）骨髓抑制：多数化疗药物可引起不同程度的骨髓抑制，表现为粒细胞、血小板和红细胞减少。化疗期间每周应检查血象1～2次，如白细胞低于3×109/L，血小板低于80×109/L，须暂停给药，给予造血细胞集落刺激因子（CSFs）。白细胞低于1×109，须保护性隔离。3度以上骨髓抑制者可根据条件入住无菌的层流室，一切用品及食品需经无菌处理后使用，给予输注新鲜血液，粒细胞缺乏发热的患者应根据感染的性质积极给予抗生素治疗。肿瘤化疗中应用的CSFs主要是粒细胞和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（G-CSF、GM-CSF）。CSFs可用于预防治疗常规剂量化疗所致的中性粒细胞减少症，前者在化疗后1～4d开始应用，G-CSF可皮下注射或静脉滴注，剂量在3～5μg/kg，1/d，持续5～7d，但化疗前和化疗期间不宜应用。化疗引起的血小板减少≤2.5×109伴有出血倾向者，可输注血小板。应注意反复输注血小板可发生同种异体免疫反应，表现为血小板输注后血小板并未上升，且常出现变态反应，紧急情况时可应用组织相容性抗原的血小板，大剂量丙种球蛋白对血小板减少症有短暂的缓解作用（维持1～2周）。
（3）消化道反应：多数抗肿瘤药物对增殖旺盛的肠黏膜上皮有损伤作用，化疗患者最常见的反应有食欲减退、恶心、呕吐，其次有腹泻、腹痛等，严重时可出现肠黏膜坏死，脱落甚至肠穿孔。出现反应的时间与药物的种类等因素有关。烷化剂和抗生素类抗癌药用药几小时后即可出现消化道反应。氮芥（HN2）、顺铂（DDP）、环磷酰胺（CTX）和亚硝脲类的致吐作用较强。氟尿嘧啶（5-FU）、甲氨蝶呤（MTX）及CPT-11等可能引起频繁腹泻和腹痛。化疗药物除直接刺激局部胃肠道引起恶心、呕吐外，还可作用于延髓呕吐中心或刺激第四脑室底的化学感受器触发带而引起恶心、呕吐，如顺铂（DDP）就是一种较为典型的致吐剂。5-羟色胺与多巴胺等均为化学感受器触发带受体的传导介质，可防治化疗药物引起的恶心、呕吐，常用的药物有5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗药，止吐作用较佳，如格雷司琼（granisetron）、托烷司琼（tropisetron）、雷莫司琼（ramosetron）、昂丹司琼（ondansetron）等。此外，类固醇类药物如地塞米松、甲泼尼龙，抗组胺药，吩噻嗪类，抗多巴胺类药物甲氧氯普氯普胺（胃复安），多潘立立酮（吗丁啉）及维生素B6也是常用的止吐药物，其止吐作用次于抗5-HT3受体药物。必要时二或三种止吐药物联合应用可通过不同的环节抑制呕吐的发生从而加强止吐效果，如激素（甲泼尼龙）和抗5-HT3受体药物合用。部分长期化疗的患者由于产生了条件反射，见到准备滴注化疗药物亦会恶心、呕吐，对于这类精神因素引起的呕吐，可用地西泮（安定）等镇静药物，调整给药时间，尽量睡前给药，可减轻消化道反应的程度。甲地孕酮促进食欲、也可能减少胃肠道反应。适当补充液体，调整水、电解质平衡，此外，脂肪乳剂、复方氨基酸可酌情使用。
（4）口腔炎：口腔炎是由于化疗药物的直接毒性作用或因骨髓抑制间接引起，如甲氨蝶呤（MTX）引起的口腔溃疡多见且重，氟尿嘧啶次之，大剂量多柔比星（ADM）应用也可发生。黏膜变红，疼痛常出现于用药5～6d后，严重的可延及咽部、食管及至肛门，少数可涉及尿道口和阴道口的黏膜。此外患者的年龄、口腔卫生状况和口腔本身存在的疾病等情况也会影响其发生。口腔炎的防治须注意在化疗期间保持口腔清洁，用温和的口腔漱洗液勤漱口，用软牙刷，有口腔疾病的患者应及早治疗。一旦发生口腔炎可用口腔溃疡膜贴敷或加用理疗。同时应加强营养，进软食，避免辛辣、刺激的食物，口腔炎严重者要暂停化疗，积极应用抗生素治疗，也可采用GM-CSF稀释漱口。
（5）变态反应：有些药物如紫杉醇类等可引起变态反应。轻者仅可见皮疹，重者可出现发热、寒战、呼吸困难、支气管痉挛、喉头水肿和低血压等，多发生在用药1～4h。有的需给予预处理，如紫杉醇（泰素）及多西他赛（泰素帝）。博来霉素（BLM）有时可引起变态反应，导致寒战、高热、休克，甚至死亡。首次注射时可先用小剂量试验性注射，严密观察生命体征，如有反应，及时处理，以避免严重后果。某些蛋白质制剂如IL-2、门冬酰胺酶也易引起变态反应。植物类药物依托泊苷（VP-16）属大分子，快速注射可引起喉头痉挛休克等变态反应。
处理要依药物致敏性不同和过敏程度而异。如发生WHO制定的2度以上变态反应，应立即停药并严密监护患者。轻度反应（WHO标准＜2度），给予抗组胺药物，口服或肌内注射。重度反应（WHO标准≥3度），应积极抢救，如喉头水肿，喘鸣者，立即应用肾上腺素0.5～1.0mg，静脉注射，必要时5～15min重复，支气管痉挛者除酌情用激素如氢化可的松，还可应用支气管解痉药如氨茶碱等。
（6）神经系统毒性：长春碱类、紫杉醇对周围神经有较为明显的毒性，可引起周围神经炎，内脏神经毒性反应可表现为麻痹性肠梗性肠梗阻。顺铂和草酸铂的神经毒性遇冷会加重，常见于咽部，可发生听神经损害。丙卡巴肼（甲基苄肼）和门冬酰胺酶（asparaginase,L-asp）可出现精神症状和末梢神经损害。甲氨蝶呤（MTX）鞘内用药累积量超过200mg，可发生白质脑病。根据不同神经系统受损，出现的不同的临床症状、体征和实验室等检查而确诊。严格控制药物剂量，如甲氨蝶呤鞘内用药，每次剂量应限制在15mg以内，总累积量不超过200mg。
（7）泌尿系统毒性：许多化疗药物对肾脏均有直接毒性作用。其毒性与给药方式和剂量有关，易引起肾毒性的细胞毒药物有顺铂、丝裂霉素和洛莫司汀（环己亚硝脲）等及大剂量甲氨蝶呤和环磷酰胺化疗。多次较强烈的化疗周期尤以顺铂为主的化疗，可诱致慢性肾功能受损，甚至急性肾衰竭而致死。化疗前详尽询问肾脏病史，常规检查肾功能，肾功能不全者避免应用肾毒性化疗药物，其他药物根据肌酐清除率相应调整剂量。化疗期间定期复查尿常规和肾功能，化疗前、后大量利尿（包括饮水和输液），同时给予别嘌醇，可口服碳酸氢钠行尿碱化治疗，4g/d，分次服用。必要时进行B超或CT检查，观察肾脏体积的变化，以避免不可逆性肾损害。异环磷酰胺、大剂量环磷酰胺的代谢产物可刺激泌尿道引起的出血性膀胱炎，有时因膀胱大出血填塞膀胱，尿毒症和尿失血而致患者死亡者。美斯钠有保护作用，可按规定选用。
（8）肝胆损害：表现为转氨酶升高，胆红素暂时性升高，常见于丝裂霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤和亚硝脲类药物化疗后。较为少见的表现是肝纤维化、肝硬化及肝静脉闭塞性疾病。防治应从以下几个方面着手：化疗前详尽询问肝、胆病史，常规检查肝功能，功能异常者慎用或禁用化疗；化疗期间定期复查肝功能，如有异常及时停药，同时予以保肝治疗。
（9）心、肺毒性：博来霉素等肺纤维化的危险，长期应用博来霉素或甲氨蝶呤停药后2～4个月可发生间质性肺炎和肺纤维化。与剂量呈正相关，表现为气短、憋气、肺功能异常，胸片呈弥散性肺炎或间质肺炎的表现。博来霉素（BLM）引起的肺毒性反应，无肯定有效的药物治疗方法。甲氨蝶呤（MTX）引起的肺炎可用糖皮质激素，有益于其逆转。氧疗对博来霉素（BLM）所引起的肺炎有害而无益。关键在于预防，即严格用药量，博来霉素累积量限制在450mg以内，常规行肺功能测定和胸片检查，年龄＞70岁和纵隔接受放疗者，用药量要减少。多柔比星（阿霉素）应用早期可引起心律失常，迟发可引起心力衰竭或心肌病。多柔比星总量超过450mg/m2时，表柔比星（表阿霉素）总量超过900mg/m2时心脏毒性常见，同时接受纵隔放疗的患者冒更大的危险。抗肿瘤药物在高剂量时可引起心肌损害，应特别注意。
（10）其他：对敏感肿瘤大剂量化疗后，由于大量肿瘤细胞崩解坏死，可能引起肿瘤崩解综合征，包括高钾血症、高镁血症及尿酸盐性肾病，急性肾功能衰竭，应注意防治。连续用大剂量化疗药物有可引发白血病的报道，还有不育、女性闭经，第二个瘤出现。
6.化疗后措施
化疗结束后应复查肿瘤病灶及有关指标评价化疗疗效，包括缓解率及不良反应发生率。有条件时并评价治疗后到治疗失败时间（TTF）、治疗到疾病进展时间（TTP）、中位生存时间（MST）、年生存率、症状和生活质量，并进行长期随访，观察远期毒性。
注意事项
1.肿瘤化疗是一种专业性强的专科治疗，应在设有肿瘤专科的医院，由掌握化疗专科知识、有经验的专科医师密切监测下进行。
2.应让患者了解化疗可能取得的疗效及其不良反应和风险，并取得知情同意。
