低血糖昏迷

当血糖低于3毫摩尔/升时称为低血糖，严重低血糖会发生昏迷。常见的原因有：胰岛素用量过大或口服、降糖药用量过大而进食少；运动量增加了，但没有相应增加食量。

低血糖性昏迷：其原因可能是自发性的，即由于进食过少或不进食，特别是在有感染时易于发生;或是胰岛素所诱发的(作胰岛耐量试验或使用胰岛素治疗食欲不振);或因高糖饮食或注射大量葡萄糖后，引起内源性胰岛素分泌而致低血糖。本病患者由于皮质醇不足，肝糖原贮存减少，生长激素减少，对胰岛素的敏感性增加，加之甲状腺功能减低，肠道对葡萄糖的吸收减少，所以在平时空腹血糖即较低，一旦遇有上述情况，即易导致低血糖昏迷。此种类型的昏迷最为常见。发生低血糖时病人软弱、头晕、目眩、出汗、心慌、面色苍白，可有头痛、呕吐、恶心。血压一般较低，严重者不能测得。可烦躁不安或反应迟钝，瞳孔对光反射存在，腱反射初亢进后消失，划跖试验可为阳性，可有肌张力增强或痉挛、抽搐，严重时陷入昏迷。

低血糖性昏迷的治疗和预防方法

可疑垂体危象病例，禁用或慎用吗啡等麻醉剂、巴比妥安眠药、氯丙嗪等中枢神经抑制剂及各种降血糖药物，以防止诱发昏迷。对精神失常或神志不清者,应加强安全防范护理,防止发生意外。提供合理饮食，保障营养。

预防对某些原因引起的腺垂体功能减退症可通过加强预防措施而免于发病，如提高孕妇的保健水平可减少产后垂体坏死引起的腺垂体功能减退症;提高脑外科及放射治疗的水平有助于减少这些因素引起的腺垂体功能减退症。

低血糖性昏迷的原因

其原因可能是自发性的，即由于进食过少或不进食，特别是在有感染时易于发生;或是胰岛素所诱发的(作胰岛耐量试验或使用胰岛素治疗食欲不振);或因高糖饮食或注射大量葡萄糖后，引起内源性胰岛素分泌而致

低血糖性昏迷的诊断

测定下丘脑、垂体与靶腺的激素以及有关的生化效应和激发试验，有助于了解相应腺体的储备能力，有利于明确本症的诊断，可按具体情况适当选用。

1.生长激素(GH)测定正常人在基础状态(清晨空腹、起床前)下，血清GH的浓度以2岁内较高，平均为8ng/ml(RIA法);2～4岁为4ng/ml;4～6岁为1～3ng/ml，与成人相仿。成人的GH空腹正常值为1～5ng/ml(上海瑞金医院)。垂体性侏儒的GH基础值可测不出，但GH于受饥饿、运动等的影响后波动较大，一天中相差亦很大，宜进一步作激发试验。

2.生长激素激发试验目前较可靠的有下列几种：

(1)运动试验：做翻滚、爬楼梯或登车等运动10min，正常人约于30min或60min达高峰，峰值>7ng/ml;高峰值<5ng/ml者有诊断意义。或者用力运动(跑步或爬楼梯)20min，休息20min。运动开始时和以后20、40min采血用放射免疫法测定GH。正常反应：任何1次标本的GH值大于或等于10ng/ml。

(2)胰岛素(0.05～0.1U/kg)低血糖试验与精氨酸(0.5g/kg)兴奋试验(静脉注射)：试验前应先测定甲状腺功能，若有减退则可影响结果，宜先治疗，纠正后再做。结果判断同运动试验。

(3)左旋多巴(L-dopa)试验：体重<15kg者，Ldopa用125mg;15～30kg者用250mg;30kg以上者用500mg，口服。如女性有性功能低下者，试验前2天

给己烯雌酚(乙菧酚)和普萘洛尔(心得安)2天，以减少假阳性。结果判断同运动试验。

(4)人生长激素释放激素(GHRH)试验：剂量1～10mg/kg，1次静脉注射，GH至少升高至10ng/ml。

(5)生长介质(IGF-1)放射免疫法测定青春期的男性IGF-1为(435±37)ng/ml，女性(570±25)ng/ml，如IGF-1,明显低于上述数据者，青春期不会出现加速线性生长，形成侏儒，可见于Laron和Pygmy侏儒症。由于IGF-1的半衰期长，一天中随机测定这一激素可以准确反映其平均的血浆浓度。如果注意使用年龄相关标准，通过测量IGF-1来筛选GH缺乏是合理的。对IGF-1的浓度降低，应该进行更广泛的评估。IGF-1的放射免疫测定与年龄相关的正常值可能随方法不同而异(表2)：

3.泌乳素测定正常女性的泌乳素略高于男性，基值为女性<25ng/ml，男性<20ng/ml(<400IU/ml WHO药盒);女性于黄体期略高于卵泡期，有昼夜变化，清晨5时达高峰，上午10时到中午最低。促甲状腺素释放激素(TRH)(200mg/次、静脉注射)、氯丙嗪(0.7mg/kg，肌内注射)、甲氧氯普胺(胃复安)(10mg/次，静脉注射)后，血清中的泌乳素可于30min左右升高2～6倍。氯丙嗪的作用机制可能是通过耗竭下丘脑中的儿茶酚胺、多巴胺类神经递质，以解除对垂体泌乳素的抑制作用。本病患者的血压往往偏低，氯丙嗪有降压作用，甚至有诱发垂体性昏迷的危险，故宜十分谨慎。

4.垂体-性腺系统的功能测定

(1)性腺功能检查：一般认为腺垂体功能减退时首先受损的是促性腺激素分泌减少，故直接测定血和尿中的性激素含量，可了解性腺的功能，对早期诊断有帮助。在女性可测定雌二醇和孕酮，在男性可测定血浆中的睾酮。其他如子宫内膜萎缩和阴道上皮萎缩，可提供间接证据。

男性血清中睾酮低下［正常值为(570±156)ng/dl，上海瑞金医院］，女性血清中雌二醇降低(正常女性于滤泡期为27～177pg/ml，排卵期239～455pg/ml，黄体期44～208pg/ml，上海市南洋医院放射免疫测试中心)，血浆中17-羟孕酮亦降低［正常女性卵泡期为(0.053±0.054)µg/dl，黄体期(0.469±0.289)µg/dl，北京首都医院］。阴道脱落细胞涂片检查，显示角化嗜酸细胞减少，多数为蓝色的基底层细胞，其胞浆中糖原含量减少，并伴有多量白细胞与细菌等，提示雌激素水平低下。基础体温常呈单相。宫颈黏液检查亦提示雌激素的水平低下和卵巢功能不全。

(2)促性腺激素(FSH，LH)测定：本病患者的促卵泡激素(FSH)和促黄体素(LH)均降低。正常值于青春期前的男性血中FSH约120ng/ml，LH约40ng/ml;女性FSH20～80ng/ml，LH约30ng/ml;成年男性血FSH为70～180ng/ml，LH为<34～58ng/ml。

(3)促黄体生长素释放激素(LH-RH)兴奋试验：静脉注射50µg/次，正常人15min后血中LH(或绒促性素)有明显上升，平均升高至基值的3倍以上，绝对值约增加7.5ng/ml以上。如无反应，表示垂体的储备能力差。继发于下丘脑病变者，此试验呈延迟反应，需静脉或肌内注射LH-RH 50～100µg/次，隔天1次，共3次后，始见LH的上升。一般而言，由于腺垂体功能低下，即使在LH-RH刺激下，垂体也大多呈低弱反应。但本病的少数不典型患者，亦可呈正常反应，可能是由于垂体尚存部分正常细胞，故LH-RH兴奋呈低弱反应有助于诊断，但呈正常反应时也不能排除本病的可能。

(4)氯米芬(clomifene，氯蔗酚胺，clomiphene)试验：口服50～100mg/d，5天;正常人服药后可见LH(男性可同时测睾酮)的显著升高，增加量可超过基值的2～4倍。其机制可能是该药在下丘脑部位与雌激素竞争受体，从而解除了雌激素对下丘脑的负反馈性抑制作用，故使下丘脑促性腺激素释放激素的分泌增加，使垂体产生更多的LH。

(5)垂体-甲状腺系统的功能测定：

①甲状腺功能检查：用RIA方法直接测定周围血中总甲状腺激素的浓度(T3、T4)和游离的T3、T4。本症患者可有甲状腺激素水平的降低(正常人T3 80～230ng/dl，T4 3.6～14µg/dl，FT3 2.5～4.7pg/ml，FT4 9～14pg/ml，上海瑞金医院);此外，可测定甲状腺131Ⅰ的摄取率或125I-T3/变性白蛋白颗粒的摄取比值，125Ⅰ-T3树脂摄取率等。

②血浆促甲状腺激素(TSH)测定及促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验：本症患者血清中TSH的基值下降(正常值TSH 0～15µU/ml，S-TSH 0.3～5µU/ml，上海瑞金医院);因部分正常人(约20%)的TSH基值亦可以测不出，故宜作TRH兴奋试验以检测垂体的储备能力。本症患者的TRH兴奋试验呈低弱反应或无反应，病变在下丘脑者呈延迟反应。

5.垂体-肾上腺系统的功能测定

(1)肾上腺皮质功能检查：严重的病例累及垂体-肾上腺系统，可使肾上腺皮质激素的产量不足，尿中的17-羟类固醇和游离皮质醇降低，皮质激素的水利尿作用消失或减弱，即试验中每分钟的最高排尿量<10ml，可伴空腹血糖偏低、糖耐量曲线偏平、血中11-羟类固醇或血浆中皮质醇的昼夜曲线异常。

(2)垂体促肾上腺皮质激素检查：测定血中促肾上腺皮质激素(ACTH)，提示ACTH的分泌降低。

(3)ACTH兴奋试验：正常人静脉滴注ACTH 25U/d，2天后，尿中17-羟类固醇的产量较用药前增加10mg或3倍以上，滴注后血中嗜酸性粒细胞绝对计数较用药前减少80%～90%;本症呈延迟反应，原发性慢性肾上腺功能减退症始终呈不良反应，但ACTH滴注有变态反应以及水中毒的危险，宜谨慎应用之。

(4)美替拉酮(metyrapone，甲吡酮，metopirone，Su4885)试验：此药可抑制肾上腺皮质中的11β-羟化酶，使皮质醇合成减少，停留在11-去氧皮质醇阶段，通过负反馈对垂体分泌ACTH的抑制减弱，故正常人尿中17-羟皮质类固醇显著升高，可达到服药前的2倍以上。如无明显升高，则提示分泌ACTH的储备能力不足。

此外，本病患者常呈正常细胞正常色素型贫血，少数患者为巨幼红细胞型贫血，也可有再生障碍性贫血。

垂体的影像学：常规的颅骨后前位和侧位X线片可确定蝶鞍的轮廓。在此胶片上可鉴别的异常包括蝶鞍部位的扩大、侵蚀和钙化。为了进一步确定垂体内和蝶鞍上部的病变，CT扫描或磁共振(MRI)是必需的。蝶鞍扩大而怀疑为动脉瘤或血管畸形时，可常规应用血管造影术;后者亦偶需用于垂体或下丘脑有大肿瘤的患者。蝶鞍内的病变，常可借助于静脉造影剂，通过直接冠状位CT扫描加以显示。应用钆(一种顺磁共振造影剂)的高分辨率MRI扫描，可提供可比的、在某些情况下较优越的资料，且能避免较多的射线照射。轴位CT图像可很好地显示蝶鞍上区;通过MRI扫描而获得视交叉的解剖细节，已使之成为显示蝶鞍上垂体肿瘤的首选方法。全脑造影术和甲泛影酰胺(metrizamide)脑池造影术在很大程度上已为较新型的CT和磁共振所取代。蝶鞍断层照相术已不受推崇，因为它具有较高的假阴性和假阳性，且眼球晶状体被暴露于过量的射线中。在蝶骨手术前，为了了解骨的解剖结构，额状位断层照相术是必需的。

对于垂体的微小腺瘤，应用常规影像学检查，可依据鞍底的灶性侵蚀或空泡改变而拟诊，但这些发现亦存在于正常人群中。较大的微小腺瘤，当采用额状投射切面时，可产生鞍底“倾斜”，且于侧面观可产生双底印象。不管怎样，大多数微小腺瘤既不影响蝶鞍的容积，又不产生特定的影像学征象，故为了显像，需要高分辨率的CT或磁共振。

常规的放射检查，常见到垂体大腺瘤引起的蝶鞍扩大，伴或不伴有骨质侵蚀;然而，扩大的蝶鞍并不足以诊断垂体腺瘤。大腺瘤的CT扫描可显示出蝶鞍扩大，应用造影剂后可见蝶鞍中肿瘤或其囊增强的块状影，以及蝶鞍上池的消失。

垂体卒中的出血或梗死可导致垂体大腺瘤的体积突然增大。平片上，蝶鞍扩大几乎总是明显的。在出血病例中，于急性期，CT扫描显示为腺瘤中有高密度区;当血肿吸收时，显示为伴或不伴有边缘增强的低密度区。伴有梗死时，可见增强或不增强的低密度区。

颅咽管瘤常常是根据颅骨X线平片上蝶鞍上区域有结节或弧形钙化影而疑诊。这种钙化可见于80%～90%的儿童病人，但成人则不足半数。尽管蝶鞍可扩大和变得像气球，但其骨皮质常保持不变。惟患蝶鞍内颅咽管瘤时，蝶鞍背常常向后移位。大多数儿童和80%的成人病人，其CT扫描图上的囊性成分常常表现为环状或结节状钙化。遗憾的是，除非钙化大量存在，否则钙化影通常不见于MRI。

在常规的颅骨片上，蝶鞍区的大多数脑膜瘤引起的异常有：肿瘤的钙化和蝶骨平面或视交叉沟的骨质增生。脑膜瘤亦可引起蝶鞍扩大，因此很像垂体腺瘤。CT扫描时，脑膜瘤可产生动脉瘤的影像，因两者都呈密度均匀增强之故;为了排除动脉瘤和描述营养血管，需采用血管造影术。MRI时，脑膜瘤的T1和T2加强影像均与脑组织有同样的强度，但肿块效应常可使病变被发现。当这种形式可能被承认有脑膜瘤和动脉瘤的区别时，血管造影术是具有诊断意义的。

低血糖性昏迷的鉴别诊断

低血糖性昏迷的鉴别诊断：

(1)垂体卒中：起病急骤，头痛、眩晕、呕吐，继而可进入昏迷，系由于垂体肿瘤内发生急性出血，下丘脑及其他生命中枢被压迫所致。腺垂体功能减退性昏迷的发生，其主要原因是由于多种激素缺乏所致的代谢紊乱，机体对各种刺激的抵御能力弱。意识的维持有赖于大脑皮层、丘脑、下丘脑及中脑网状结构中一些神经中枢功能的完整，如果这些意识中枢的神经细胞代谢发生了障碍，则出现意识模糊或意识丧失。正常神经细胞代谢的维持，主要是依靠在一些特异的酶系催化下，葡萄糖及谷氨酸的氧化作用。腺垂体功能减退性昏迷患者呈现生化改变，如低血糖、低血钠，有时是由于创伤、压迫或水肿等因素阻碍了氧及营养物质输送至上述的神经中枢。肾上腺皮质激素及甲状腺素缺乏可使神经细胞代谢发生了障碍。昏迷多见于有严重周围内分泌腺功能减退，特别是肾上腺皮质功能减退的病人。肾上腺皮质功能只能勉强应付病人甚为低下的代谢状况的需要，一旦发生严重刺激，即出现肾上腺皮质功能不足。肾上腺皮质激素对本病患者昏迷的疗效大多良好。病人在用肾上腺皮质激素替代治疗后，昏迷的发生即明显减少。

(2)感染诱发昏迷：本病病人因缺乏多种激素，主要是缺乏促肾上腺皮质激素和皮质素，故机体抵抗力低下，易于发生感染。在并发感染、高热后，易于发生意识不清以致昏迷、血压过低及休克。由感染引起的意识丧失大多是逐渐出现的。体温可高达39～40℃，脉搏往往不相应的增速。血压降低，收缩压常在80～90mmHg以下，严重时发生休克。

(3)镇静、麻醉剂所致昏迷：本病患者对镇静、麻醉剂甚为敏感，一般常用的剂量即可使患者陷入长时期的昏睡以至昏迷。戊巴比妥钠或硫喷妥钠、吗啡、苯巴比妥及哌替啶可产生昏迷。接受一般治疗剂量的氯丙嗪(口服或肌注)后也可出现长期昏睡。

(4)失钠性昏迷：胃肠紊乱、手术、感染等所致的钠丧失，可促发如同原发性肾上腺皮质功能减退症中的危象。此型危象昏迷的周围循环衰竭特别显著。值得注意的是本病患者在开始应用皮质激素的最初数天内，可发生钠的排泄增多，可能是由于肾小球滤过率原来甚低，经治疗后被提高之故。有报告在用皮质素治疗后不到1周，患者进入昏迷状态，并伴有显著的钠负平衡。此外，在单独应用甲状腺制剂，尤其用量过大时，由于代谢率之增加，机体对肾上腺皮质激素的需要量增加，肾上腺皮质激素的缺乏更加严重，另一方面，甲状腺制剂于甲状腺功能减退者有促进溶质排泄作用，从而引起失水、失钠。

(5)水中毒性昏迷：病人有排水障碍，在进水过多时，可发生水潴留，使细胞外液稀释而造成低渗状态，于是水进入细胞内，引进细胞内水分过多，细胞肿胀，细胞代谢及功能发生障碍。神经细胞内水过多，可引起一系列神经系统症状。此种情况的发生可自发性的，亦可因作水利尿试验而引起，尤其是原来病人血钠浓度已甚低时更易发生，因此作水试验前应先测血钠，血钠低者不宜做此试验。水中毒的临床表现有衰弱无力、嗜睡、食欲减退、呕吐、精神紊乱、抽搐，最后陷入昏迷。此型昏迷与失盐所致危象不同，患者无脱水征，反而可有水肿，体重增加。如不伴有明显失钠，血循环仍保持正常。血球容积降低，血清钠浓度降低，血钾正常或降低，一般无酸中毒或氮质血症。

(6)低温性昏迷：部分病人在冬季即感到神志模糊，当暴露于寒冷时，可诱发昏迷，或使已发生的昏迷更加延长。此类危象常发生于冬季，起病缓慢，逐渐进入昏迷，体温很低，用普通体温计测温不升，须用实验室所用温度计测量肛温，才知其低温程度，可低达近30℃。

(7)垂体切除术后昏迷：因垂体肿瘤或转移性乳癌、严重糖尿病视网膜病变等而作垂体切除术后，患者可发生昏迷。手术前已有垂体功能减退症者，更易于发生。垂体切除术后发生昏迷，可由于局部损伤引起意识障碍，也可由于内分泌腺功能减退，尤其是手术前肾上腺皮质功能减退，不能耐受手术所致之严重刺激，或是由于手术前后发生水及电解质代谢紊乱。病人在手术后神志不能恢复，呈昏睡或昏迷状态，可持续数天以至数月，大小便失禁，对疼痛的刺激可仍有反应，有时可暂时唤醒。握持反射及吸吮反射消失，脉率及血压可为正常或稍低，体温可高可低，或为正常。血糖及血钠亦可为正常或稍低。