下肢脉管炎

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下肢脉管炎,是发生于血管变态反应炎症,导致中小动脉节段性狭窄、闭塞,肢端失去营养、出现溃疡坏死,是一种较顽固的血管疾病,并不是血管壁本身的一种炎症表现,与细菌感染没有关系。中医学将血栓闭塞性脉管炎归于“脱疽”范畴。《黄帝内经》对周围动脉病的认识是这样写的:“发于足指,名日脱痈。其状赤黑,死不治。不赤黑,不死。不衰,急斩之,不则死矣。”对脱疽后期的症状特点、预后判断、治疗方法的描述颇为准确。特别是手术切除(急斩),为后世所沿用。《黄帝内经》对周围静脉病也有一定的认识,称之为“溜”(“溜”通“瘤”),并认为它是“虚邪”伤人的结果。由上可知,《黄帝内经》对周围血管疾病中的动、静脉疾病,都有相当的认治疗后照片识,并在诊断、治疗等方面积累了宝贵的经验。其活血化瘀诸方,现在仍有临床价值。《马培之外科医案》曰:“古书谓丹石温补,膏粱厚味太过,……则生脱疽……足跗肿热,足趾仍冷,皮肉筋骨俱死,节缝渐久裂开,污水渗流,筋断肉离而脱。……视其禀赋之强弱,要皆积热所致,以清热解毒补益气血为主。对脱疽的病因、症状预后和治疗均有记载,除内服中药外,还有针灸、熏洗和外用药粉等治疗。现代医学科学尽管很发达,但也只能保守治疗,或手术截肢治疗,给患者带来生活、工作、经济等多方面的影响。

脉管炎高危人群是吸烟者(尤其是青壮年男性)、精神紧张者、营养不均衡、寒冷潮湿地区居民、家族遗传因素。绝大多数发生于20-40岁的男性,女性很少见。  

中医辨证诊治

根据中医分型、证,在发病过种中不同阶段的矛盾特性,采取不同的治疗法则。因目前中医分开型方法较多,尚不完全统一,有分二型、四型、五型等方法。现根据1971年全国中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎经验交流学习班编辑《血栓闭塞性脉管炎防治手册》将本病归纳五种类型辨证诊治。

1.阴寒型:此型多属早期或恢复阶段。是寒邪过盛、寒凝血瘀,经络阻塞而出现的阴寒阻塞征象。患肢喜暖怕冷,麻木疼痛,出现“早冻足”,遇冷上症则甚,得暖则缓。局部皮肤苍白、潮红、紫红色、触之冰凉,属早期者无溃疡或坏疽;属晚期恢复阶段创口愈合,而寒凝征象仍存。舌质淡、苔薄白,时有齿痕。脉沉细或迟。

治法:以温经散寒,活血化瘀为主,选用“阳和汤”加减:

熟地20克 鹿角胶9克 干姜9克 肉桂9克 赤芍15克 白芥子9克 红花10克 丹参30克 当归30克 甘草6克

加减:上肢,加桂枝9克。下肢,加牛膝15克。水煎服

寒重,加熟附子9克,制川乌9克

气血虚,加黄芪30克,党参15克(或人参5克)

2.气滞血瘀型:此型多属第二期或恢复阶段的患者。主要是气滞血瘀症状,一般无炎症表现,患肢营养障碍,足部紫红、暗红或表紫色,活动后或小腿下垂时,则颜色变深加重,足趾端或足底有瘀血斑点,患肢持续性胀痛,活动时症状加剧,相应部位脉搏消失或明显减弱。舌质红降或紫暗,苔薄白。脉沉细涩。

治法:以活血化瘀、疏通经络为主,选用当归活血汤加减:

当归30克,红花20克,川芎15克,赤芍15克,丹参30克,土元10克,牛膝14克,桃仁10克,乳香9克,没药9克,甘草6克水煎服。

加减:偏热,加金银花60克,元参20克

偏寒,加肉桂10克,干姜10克,制附子9克

血虚,加黄芪30克,党参20克

3.湿热型:此型尚属早期或第三期轻度坏疽,溃疡继发感染者及部分恢复阶段病人,此型为气滞血瘀、寒湿郁久化热的初期阶段,呈湿热交结症状。患肢发凉和怕冷的程度较轻,行走时酸胀、沉重、乏力、足部潮红或紫红肿胀,小腿和足部反复发作游走性血栓性浅表静脉炎,表现红斑结节或索条状肿物,局部红肿热痛,压痛明显。此时若有溃疡和坏疽,疼痛则加重甚至彻夜不眼,不易步履、精神萎靡。舌质红,苔滑或黄腻。脉多弦数或滑数。

治法:以清热得湿为主,佐以活血化瘀。可选用茵陈赤小豆汤加减或四妙勇安汤加减。

(1)茵陈赤小豆汤加减:

茵陈30克,赤小豆30克,薏米30克,金银花60克,鸡血滕60克,防已10克,苍术10克,泽泻9克,丹参30克,牛膝15克,地龙10克,黄柏10克,

甘草6克,水煎服。

(2)四妙勇安汤加煎:

金银花60克,元参15克,当归60克,赤芍15克,黄芩10克,黄柏10克,连翘30克,桃仁15克,丹参30克,元胡14克,牛膝12克,土元12克,红

花20克甘草10克,水煎服。

加减:偏热,加牛角片、生地丹皮生石膏

偏湿者,患处肿胀舌苔白腻,有齿痕,加薏米、赤小豆,土茯苓冬瓜子木通

4.热毒型:此型是气滞血瘀、寒湿郁久化热而致的热毒炽盛阶段,系属第三期脉管炎患者。严重坏疽拌继发感染者,其主要表现是热毒症状,局部坏疽、溃烂、发红、灼热、肿胀、多脓、具有恶臭,患肢剧烈疼痛,昼轻夜重,甚至双手抱足,彻夜不眠,喜凉怕热,全身消瘦,可拌有恶寒、发热、出现寒热往来及不规则弛张高热毒血症症状。精神烦躁或抑郁食欲不振,大便干燥,小便短赤。舌质红绛,苔黄腻、黄燥,或出现黑苔脉滑数、洪大或弦数。

治法:以清热解毒,去邪扶正为主,佐以活血通络。选用四妙勇安汤加减:

金银花60克,元参30克,连翘30克,蒲公英60克,当归30克,黄芪30克,丹皮30克,牛膝15克,地龙10克,红花15克,甘草10克,水煎服。

加减:热重者,加板蓝根30克,菊花15克,地丁20克

湿热并重者,加大黄10克,黄柏10克,黄连9克,黄芩10克,穿心莲15克,土茯苓10克

感染严重,高热不退者,加犀角0.9克

疼痛严重者,加元胡15克,米壳12克,乳香10克,没药10克(或地龙、蜈蚣全蝎白花蛇

病情严重,体质虚弱,有明显贫血,可同时采用多次少量输血,以加强体质,改善全身情况。

5.气血两虚型:此多属恢复阶段或早期血栓闭塞性脉管炎拌身体虚弱者,此型一般是病久气血耗伤,营卫不和或身体虚弱的患者。病人身体虚弱、消瘦无力、面容憔悴微黄,患肢肌肉明显萎缩,皮肤干燥脱屑毛发稀少,趾(指)甲干燥肥厚,变形且脆,生长缓慢或不见生长,创口经久不愈合,肉芽暗红或淡红,脓液稀少。舌质淡,苔薄白,舌周有明显齿痕。脉沉细无力。

治法:以补气养血为主,佐以活血通脉,选用顾步汤加减,或人参养荣汤加减。

(1)顾步汤加减:

黄芪30克,当归30克,石斛30克,党参20克,白术15克,茯苓15克,鸡血藤30克

丹参15克,牛膝15克,赤芍15克,川芎15克,甘草10克

(2)人参养荣汤加减:

党参15克(或人参),黄芪30克,白术10克,抗芍10克,云苓10克,陈皮3克,当归10克

肉桂6克,熟地15克,远志6克,丹参15克,甘草6克

水煎服  

临床分期

炎临床上将下肢脉管的发展过程分三期(西医):

初期(局部缺血期):

患肢麻木、发凉、怕冷、沉重,足趾有针样痛、小腿肌肉出现痉挛性疼痛、间歇性跛行、患肢动脉搏动微弱或消失、可游走性浅静脉炎,全身症状不显著。

中期(营养障碍期):

患肢麻木、发凉、怕冷、间歇性跛行加重,并有静息痛。患肢皮肤常呈潮红色、紫红色或苍白色、足部皮肤干燥、脱皮、趾甲生长缓慢、增厚变形、汗毛脱落、小腿肌肉有萎缩现象、患肢动脉搏动消失。可有情绪不安,头晕腰痛,筋骨松软之症。

后期(坏死期):

患肢由于严重的血液循环障碍,发生溃疡或坏死,大多数局限在足趾或足部,向上蔓延至踝关节小腿者很少见。疼痛剧烈难忍,患者常抱膝而坐,捶胸顿足,号啕大叫,痛不欲生。坏疽的足趾脱落后,常遗留溃疡而经久不愈合。全身常伴有发热口干食欲减退失眠便秘、尿黄赤等症状。  

继发表现

浅表性游走性血栓性静脉炎:大约40%病例出现,主要发生在隐静脉及其分支。

动脉损害:最常受累的是足背动脉,其次是动脉和股动脉

组织营养障碍:若病变进一步发展,局部严重缺血,休息时亦出现疼痛。

局部骨质疏松:缺血会导致局部骨质疏松,不仅加重疼痛,且因局部受压或负重则更加显著。  

预防保健:

1、戒烟限酒;吸烟是脉管炎的一个重要因素。烟草中的尼古丁是缩血管物质吸烟后可使皮肤血管收缩,血流缓慢手指或脚趾皮温明显降低。因此,预防血栓闭塞性脉管炎首先要积极戒烟。

2、肢体饱暖;另外要注意保护肢体,尤其是冬春季应避免受寒、潮湿每天用热水洗手、洗脚,促进局部血液循环。

3、预防外伤

4、良好生活习惯;坚持运动锻炼也十分重要。锻炼可增强体质和抵抗力又可改善血液循环;这对防止感染避免发生下肢坏死有益。

防御最关键

5、坚持药物治疗。

血栓闭塞性脉管炎,除及早科学治疗外,合理膳食也很重要。对血瘀阻络型者,宜食具有活血作用的食品如生姜、鸡、鸭、山楂、藕、栗子荔枝等,宜热服、忌生冷、忌食涩味收敛之品;对热毒型病人宜食清热解毒易消化的食物,如绿豆、梨、西瓜百合苦瓜等,可饮用菊花茶、金银花露,或用荷叶竹叶煎汤代饮。忌食辛辣、烧烤、肥甘厚味及鱼腥发物等助湿生热之品;气血两虚型,宜食营养丰富的滋补之品,如瘦肉、海参、牛奶、鸡蛋等,可用党参、黄芪、当归炖鸡,或用党参、当归、熟地、白术、大枣等炖牛肉食用;阴寒型患者宜进食温热滋补之品、如羊肉狗肉、山药等,忌食寒凉生冷食物。另外,患者要绝对戒烟和注重肢体保暖


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