幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌是一种螺旋状、革兰阴性、微需氧性细菌。人群中几乎一半终身感染，感染部位主要在胃及十二指肠球部。目前已知幽门螺杆菌感染的发病率的高低与社会经济水平、人口密集程度、公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系。本病可归属于中医学“胃痛”、“痞满”、“嘈杂”等病证范畴。
病因
西医病因
发病原因
幽门螺杆菌（Hp）革兰染色阴性，常作S形或弧形弯曲，有1～3个螺旋，长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm，延长培养时间或药物治疗后，常呈类球形，菌体两端钝圆，菌体的一端或两端有2～6条带鞘的鞭毛，鞭毛长约为菌体的1.0～1.5倍，粗约为30nm，各有着毛点，着毛点不内陷，鞭毛末端呈圆球状或卵圆形，细胞壁光滑，与上皮细胞膜紧密相贴，在鞭毛根部内侧的细胞质末端有一明显的电子密度降低区，可能与鞭毛运动的能量贮存有关，猫胃螺杆菌和海尔曼螺杆菌均为3～12个紧密的螺旋，与幽门螺杆菌极易区别，人胃活检标本分离的幽门螺杆菌菌株有多样性基因表型。
至少可分为两大类型：Ⅰ型为有细胞毒相关基因A(cytotoxin associated gene A，CagA)，表达CagA蛋白及空泡毒素(vaculating cytotoxin A，Vac A)；II型无CagA，既不表达CagA蛋白，也不表达VacA，Hp是一种专性微需氧菌，其稳定生长需依靠在生长的微环境中含5%～8%的氧气，在大气和绝对厌氧环境中均不能生长，Hp生长缓慢，通常需3～5天，才能形成针尖状小菌落(0.5～1.0mm)，能产生尿素酶、过氧化氢酶、脂酶、磷脂酶和蛋白酶，细菌对外环境的抵抗力不强，对干燥及热均很敏感，多种常用消毒剂很容易将其杀灭。
发病机制
幽门螺杆菌进入人胃内低pH环境中，能生长繁殖，并引起组织损伤，其致病作用主要表现为：细菌在胃黏膜上的定值，侵入宿主的免疫防御系统，毒素的直接作用及诱导的炎症反应和免疫反应。
幽门螺杆菌的定值
幽门螺杆菌的自然定植部位在胃黏膜上皮表面和胃黏液底层，呈点状分布，胃窦部数量多，胃体和胃底较少，幽门螺杆菌亦可定植于十二指肠的胃黏膜化生区，Barrett食管和梅克尔憩室等异位胃黏膜处，幽门螺杆菌进入胃后要到达黏膜表面和黏液底层定植，除要抵抗胃酸和其他不利因素的杀灭作用外，还要依靠动力穿透黏液层，其螺旋状菌体，为幽门螺杆菌在黏稠的胃黏液中运动提供了基础；而其鞭毛的摆动则为幽门螺杆菌的运动提供了足够的动力，幽门螺杆菌产生的尿素酶能将尿素分解为氨和二氧化碳，氨在幽门螺杆菌周围形成“氨云”，中和胃酸保护幽门螺杆菌，产生的超氧化物歧化酶(SOD)和过氧化氢酶能保护其不受中性粒细胞的杀伤，另外，还产生多种黏附因子，使其能紧密地黏附于胃上皮表面。
损害胃及十二指肠黏膜
幽门螺杆菌的毒素和有毒性作用的酶以及幽门螺杆菌诱导的黏膜炎症反应均能造成胃和十二指肠黏膜屏障的损害。
1.幽门螺杆菌的毒素：
约60%幽门螺杆菌菌株能产生有活性的空泡毒素(VacA，87kda)，使上皮细胞产生空泡变性，VacA的表达及毒性强弱与VacA基因型和细胞毒相关基因蛋白(CagA，128kda)有关，这是幽门螺杆菌菌株致病性差异的重要原因，其中VacA s1/m1基因型毒素活性最强，Vac s2/m2基因型无毒素活性。
2.Cag致病岛：
1996年，Censini等发现幽门螺杆菌菌株含有一个约40kb的特殊基因片段，呈现于致病相关菌株，且有细菌至病岛的典型结构特征，因此称为幽门螺杆菌的Cag致病岛，研究显示Cag致病岛与VacA的产生，与幽门螺杆菌对胃上皮细胞表面Leb抗原受体的结合能力，与参与细胞骨架重排的肌动蛋白等相关。
3.尿素酶：
尿素酶除了对幽门螺杆菌本身起保护作用外，还能造成胃黏膜屏障的损害，一是尿素酶分解尿素产生氨的直接细胞毒作用；二是尿素酶可诱导胃上皮细胞及中性粒细胞表达分泌白细胞介素-6(IL-6)，肿瘤坏死因子-α(TNT-α)等炎症介质。
4.幽门螺杆菌的蛋白酶，脂酶和磷脂：
均能破坏胃黏液层的完整性，增加黏液的可溶性和降低其疏水性，进而降低了黏液对上皮细胞的保护作用。
5.致炎因子：
幽门螺杆菌表面及分泌的可溶性成分和趋化蛋白能趋化激活中性粒细胞，单核细胞和巨噬细胞，产生TNF-α、白细胞三烯、IL-1和IL-2，并进一步加强IL-8的激活反应，促进黏膜的炎症损伤。
6.胃肠道激素：
多数文献证实幽门螺杆菌感染者生长抑素释放减少，胃泌素释放增加，从而导致高胃酸分泌，加重胃十二指肠黏膜酸负荷；胃泌素促进黏膜细胞增生，与肿瘤形成可能有关。
7.免疫反应：
幽门螺杆菌感染诱导产生特异性细胞和体液免疫，并诱发机体的自身免疫反应，损害胃肠黏膜，黏膜损伤后，从炎症到癌变的过程可能是：慢性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→不典型增生→癌变，最近研究提示根除Hp后可以阻止这一过程的发展。
中医病因
本病的发生，与外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和素体脾虚有关。本病病位在胃，但与肝、脾的关系极为密切，总由胃气阻滞、胃失和降所致。早期多由饮食、情志所伤，病属邪实，后期常见脾虚。实则邪扰胃腑，虚则胃失所养，虚实可互相转化。日久瘀阻络伤，可见吐血、便血。
预防
鉴于幽门螺杆菌感染的传染来源和传播途径尚不十分明了，因此给预防Hp感染带来了困难，从20世纪90年代以来，幽门螺杆菌疫苗的研究取得了较大进展，可以预期在不久的将来，通过疫苗防治Hp感染将变为现实，也可能是今后幽门螺杆菌相关性疾病防治的重要措施。
常见症状
一般症状
1.感染幽门螺杆菌后大多数患者表现隐匿，无细菌感染的全身症状，也常无胃炎的急性期症状，临床上患者往往以慢性胃炎、消化性溃疡等表现就诊，从吞食活菌自愿者试验结果可见，感染先引起急性胃炎，未治疗或未彻底治疗，而发展为慢性胃炎。
2.急性感染潜伏期2～7天，胃镜下表现为胃窦急性充血糜烂；组织学检查黏膜层有充血，水肿及中性粒细胞浸润；症状可表现为腹痛、腹胀、晨起恶心、反酸、嗳气、饥饿感，重者出现呕吐。
3.现已有足够证据表明，幽门螺杆菌是引起慢性胃炎的主要原因，慢性胃炎幽门螺杆菌检出率54%～100%，慢性活动性胃炎幽门螺杆菌检出率为90%以上，不仅引起胃窦炎，也可引起胃体底炎。
中医分型症状
胃气壅滞证
胃脘痞满，胸闷不舒，纳呆食少，嗳气则舒，大便不畅。舌苔薄白，脉弦缓。
肝气犯胃证
胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气频繁，大便不畅，每因情志因素诱发或加重。苔薄白，脉弦。
肝胃郁热证
胃脘胀满或伴灼痛，心烦易怒，两胁作胀，泛酸嘈杂，口苦咽干，大便干结，苔黄，脉弦数。
食滞伤胃证
胃脘胀痛，嗳腐吞酸，或吐不消化食物，吐后或矢气后痛减，或大便不爽。舌苔厚腻，脉滑。
痰浊阻隔证
胸脘痞闷，恶心呕吐，头目眩晕，身重倦怠，或小便涩。舌苔浊腻，脉滑。
脾胃气虚证
胃脘痞满，隐隐作痛，纳少便溏，少气懒言。舌苔薄，脉细弱。
虚火灼胃证
胃部痞满，隐隐作痛，灼痛嘈杂，似饥不纳，口燥咽干，大便干燥。舌红少津，脉弦细数。
脾胃虚寒证
胃脘痞满，胃痛隐隐，得温则减，喜热喜按，时吐清水，纳少神疲，四肢不温，大便溏薄。舌质淡，脉沉弱。
临床检查
细菌培养
直接将胃黏膜标本划种到固体培养基上或将胃黏膜标本研磨成匀浆后接种，置微氧条件下，相对湿度90%以上，37℃孵育48～72h后观察结果，至少依据涂片染色镜检、尿素酶、过氧化氢酶及氧化酶鉴定。
胃活检黏膜涂片
将活检黏膜面直接涂抹于清洁玻片上，自然干燥后革兰染色或复红染色，油镜观察。
组织切片染色
胃黏膜活检标本(宜多点取材)垂直包埋切片，采用Warthin-Starry和Centa银染色或HE染色、Giem sa染色、荧光素吖啶橙染色、米帕林染色以及无标记抗体PAP染色等在油镜下或荧光显微镜下观察。
尿素酶试验
Hp具高度尿素酶活性，能分解尿素产生NH+4，通过测NH+4存在与否，间接判断有否Hp感染，有pH指示剂法，分析化学法和同位素标记尿素试验等方法。
14C尿素呼气试验
给患者口服14C尿素，如有Hp感染，20min后患者呼出的气体中有14CO2，无Hp感染则无14CO2呼出，此试验安全、准确、重复性好，但因设备等原因不易推广应用。
血清学检查
应用ELISA方法检测血清或唾液中的抗Hp IgG或抗Hp IgA，为特异性和敏感性指标。
聚合酶链反应(PCR)技术
可检测胃液，胃黏膜，唾液中Hp，阳性率高于尿素酶法。
原位鉴定
可应用单克隆抗体进行免疫组织化学检测，Hp特异探针或引物进行原位杂交及PCR检测。
诊断鉴别
细菌学检查需与存在于胃黏膜的其他细菌鉴别，如人胃小螺杆菌和弯曲样细菌-Ⅱ。
并发症
并发胃癌、出血等。
胃出血：粘膜萎缩变薄、血管显露、粗糟食物磨搓、粘膜糜烂出血，以黑便为主要表现，若出血量大时可突然吐血，重者头晕，心慌、眠黑、大汗、甚至休克等。
治疗
西医治疗
随着人们对Hp感染相关疾病认识的统一，根除Hp的治疗在临床上应用已十分普遍。根除是指治疗结束1个月后胃内检测不到Hp。在体外药敏试验中，很多抗生素对Hp有良好的抗菌活性，但在体内低pH环境中，大多数抗生素活性降低和不能穿透黏液层在细菌局部达到有效的杀菌浓度，因此临床上Hp感染往往不易根除。迄今为止，尚无单一抗生素能够有效地根除Hp。因而发展了将抗生素、铋剂及抗分泌药物联合应用的多种治疗方案。目前一般采用三联或四联方案，以低剂量、短疗程为佳。
根除Hp治疗指征
Hp阳性的下列疾病均根除Hp治疗。
(1)消化性溃疡，不论溃疡初发或复发、活动或静止、是否并发出血。
(2)胃MALT淋巴瘤。
(3)胃炎伴糜烂、肠化生、不典型增生等严重异常。
(4)早期胃癌切除术后。
根除Hp治疗方案
目前根除Hp的治疗方案有二大类，即以质子泵抑制剂(PPI)为基础和以胶体铋(CBS)为基础加二种抗菌药物的三联疗法。PPI标准剂量为奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg；铋剂标准剂量为枸橼酸铋钾(胃疡灵)240mg(胶囊2粒)。常用抗菌药物有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑或替硝唑、呋喃唑酮及四环素。全国Hp专家推荐下列几种治疗方案，供临床选用：
1.以PPI为基础三联七天疗法：
①OMC250：奥美拉唑20mg+甲硝唑400mg+克拉霉素250mg，均服2次/d，疗程7天。
②OAC500：奥美拉唑20mg+阿莫西林1000mg+克拉霉素500mg，均服2次/d，疗程7天。
③OAM：奥美拉唑20mg+阿莫西林1000mg+甲硝唑400.mg，均服2次/d，疗程7天。
2.以CBS为基础三联十四天或七天疗法：
①BMA：胶体铋240mg+甲硝唑400mg+阿莫西林500mg，均服2次/d，疗程14天。
②BMT：胶体铋240mg+甲硝唑400mg+四环素500mg，均服2次/d，疗程14天。
③BFC250：体铋240mg+呋喃唑酮100mg+克拉霉素250mg，均服2次/d，疗程14天。
④BMC250：体铋240mg+甲硝唑400mg+克拉霉素250mg，均服2次/d，疗程7天。
上述三联疗法为目前临床常用的一线治疗方案，Hp根除率可达到80%～90%。如因经济原因可将PPI三联疗法中的PPI换为H2受体拮抗剂(H2RA)，但疗效略差。如一线方案治疗失败或Hp对甲硝唑、克拉霉素耐药时，可选用PPI加上铋剂为基础的三联疗法组成四联疗法，即所谓二线方案，疗程7天，既可克服Hp耐药又可提高根除率，其Hp根除率≥90%。近年来提出选用雷尼替丁/枸橼酸铋(RBC) 两种抗生素组成治疗方案，对Hp根除率达94%以上，优于其他疗法。根除Hp治疗时由于用药较多，部分药物副作用大，因此临床治疗时应密切注意患者的不良反应和依从性，以保证疗效。
中医治疗
辨证论治
胃气壅滞证
【治法】行气开郁，和胃通降。
【方药】香苏散加味。腹胀甚者，加鸡内金、焦三仙；伴两胁胀满者，加柴胡、青皮、郁金；有寒象者，加高良姜。
肝气犯胃证
【治法】舒肝理气，和胃止痛。
【方药】柴胡疏肝散加减。兼嗳气呕恶甚者，加姜半夏、苏梗；纳呆者，加白术、神曲、麦芽；泛酸嘈杂者，加乌贼骨。
肝胃郁热证
【治法】泄肝清热，和胃通降。
【方药】化肝煎合左金丸。口苦、便秘者，加龙胆草、大黄、钩藤；兼食滞者，加鸡内金、谷麦芽；湿浊内阻，苔厚纳呆者，加厚朴花、藿香、砂仁。
食滞伤胃证
【治法】消食导滞，理气和胃。
【方药】保和丸加减。脘腹胀满甚者，加枳实；食积脾虚者，加白术。
痰浊交阻证
【治法】祛湿化痰，顺气和中。
【方药】平胃散加味。若呕恶明显者，加苏叶、黄连；若痰郁化热，脘痞口苦、恶心呕吐者，可改用温胆汤加减。
脾胃气虚证
【治法】甘温益气，健脾和胃。
【方药】四君子汤加味。若见腹胀便溏者，加白扁豆、生薏苡仁、莲子；食后腹胀、嗳气者，加香橼皮、佛手、鸡内金、焦三仙。
虚火灼胃证
【治法】酸甘化阴，滋胃和中。
【方药】益胃汤加味。胃脘疼痛者，加丹参饮理气活血止痛；兼见胁痛易怒者，加一贯煎养肝阴泄肝热；口干、烦渴，加生石膏、知母、天花粉。
脾胃虚寒证
【治法】辛甘通阳，补虚健中。
【方药】黄芪建中汤加味。吐清水者，加法半夏、陈皮、茯苓；泛酸者，加左金丸或瓦楞子制酸；胃寒作痛甚者，加良附丸温中散寒止痛。
经验方
理气和胃汤
【药物组成】柴胡12克，枳实、木香(后下)、田七、蒲公英各10克，白芍、甘草各6克。
【功效】行气和胃，缓急止痛。
【用法】每日一剂，水煎服，15日为一疗程。
胃友汤
【药物组成】黄芪30克，桂枝10克，细辛3克，吴茱萸10克，丹参30克，川芎10克，当归10克，赤芍l0克，桃仁10克，红花10克，三棱10克，莪术l0克，蒲黄10克，乌药10克，丹皮10克，水蛭10克，甘草6克。
【功效】补气温中，活血化瘀。
【用法】每日一剂，水煎服，15日为一疗程。
路志正方
【药物组成】藿香、荷梗各9克，杏仁12克，生薏苡仁12克，山药15克，佛手9克，谷芽、麦芽各15克，绿萼梅l0克，云茯苓12克，八月扎(打)9克，白芍12克，甘草6克。
【功效】清理湿热，柔肝养阴。
【用法】每日一剂，水煎服。用于治疗慢性萎缩性胃炎。
适宜技术
针灸
1.毫针
以中脘、内关、足三里为主穴。食积伤胃者加下脘、建里；胃热者加内庭、阳陵泉；肝气犯胃者加期门、太冲、阳陵泉；脾胃虚弱者加脾俞、胃俞、三阴交、公孙。局部常规消毒后，针刺实证用泻法，虚证用补法。
2．耳针
取胃、十二指肠、交感、神门、皮质下等耳穴，每次取3～4穴；可用耳穴埋针或耳穴压豆法。局部严格消毒，用0.5寸毫针直刺0.2～0.3厘米，中等刺激强度，留针20分钟，每次选用一侧耳穴，两耳交替。每日或隔日一次，10次为一疗程。
3．水针
取中脘、梁门、内关、足三里、阳陵泉。药用徐长卿注射液、当归注射液或维生素B1注射液。每次选2～3穴，每穴注入药液0．5～1毫升，隔日一次，10天为一疗程。
4．灸法
取中脘、天枢、气海、神阙、脾俞、胃俞、足三里，每次取3～4穴，艾条灸，每穴5～10分钟；或艾炷，每穴5～7壮。虚寒者可采用艾炷隔姜灸。
推拿疗法
用手掌或掌根鱼际部在剑突与脐连线之中点(中脘穴)作环形按摩，节律中等，轻重适度。每次10～15分钟，每日1～2次。
拔罐法
选用上腹部和背部穴位，在针灸后进行。适用于虚寒型胃痛。
穴位贴敷法
1.复方吴茱萸糊：吴茱萸、干姜、丁香各50克，小茴香75克，肉桂、生硫黄各30克，山栀子20克，胡椒5克，荜茇25克，共研细末。每次取药末25克，加等量面粉调成糊，贴敷于上述各穴，外用胶布固定，每次3～6小时，每天l～2次。
2.胃痛糊：川椒150克，炮姜100克，生附子100克，研细末。取30克，用生姜汁调成稠糊状，敷于上述穴位，每天一次。
护理
1.幽门螺杆菌感染往往有家庭聚集性，为根除彻底和避免再感染，治疗时家庭中的其他人员最好也要同时治疗，并实施分餐制，以免再度感染。
2.注意饮食定时定量，营养丰富，食物软烂易消化，少量多餐，细嚼慢咽；忌过饱，忌生冷酸辣、油炸刺激的食物，忌烟熏、腌制食物。含亚硝胺的腌制食品等也具有致癌作用，加上幽门螺杆菌的作用，就会增加癌变的几率。
3.防止病从口入，不吃不洁食物。
4.养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手。
5.提倡家庭内采用公筷制，分餐制，食具消毒，避免接触感染。中国人的传统就是一桌饭菜一家人一起吃，特别是有些家长还喜欢把食物嚼碎后喂给宝宝吃，这种习惯都会增加幽门螺杆菌传播的机会，应坚决杜绝。
6.呕吐物、粪便应及时清理，手和器具应消毒。
饮食保健
饮食适宜
1.宜吃抗菌消炎的食物；
2.宜吃增强免疫力的食物；
3.宜吃碱性食物。
饮食禁忌
1.忌吃难消化的食物：如红薯干、糯米饭、年糕、米糕；
2.忌吃辛辣刺激的食物：如辣椒、花椒、胡椒；
3.忌吃容易产气的食物：如洋葱、红薯。
