胆汁返流性胃炎
胆汁返流性胃炎，也称碱性返流性胃炎，系指由于胆汁返流入胃所引起的上腹痛、呕吐胆汁、腹胀、体重减轻等一系列表现的综合征，常见于胃切除/胃肠吻合术后，总发病率约5%左右。属中医学“呕吐”、“嘈杂”、“胃脘痛”范畴。
病因
西医病因
幽门关闭不全
本综合征的发生首先要有幽门功能丧失或幽门关闭不全的基本条件，如在胃切除或胃肠吻合术后，胆汁可直接返流入胃；某些病人并无手术史，十二指肠内容物可通过关闭不全的幽门返流入胃，引起返流性胃炎，胆囊切除后，储存胆汁的功能丧失，胆汁持续流入十二指肠，如通过关闭不全的幽门而返流入胃，同样可以引起返流性胃炎。胃泌素可刺激胃粘膜细胞增殖以加强其屏障作用，防止H+的逆向弥散，但在BillrothⅡ式胃切除术后胃泌素分泌减少约50～75%，这可能是本综合征的重要发病原因之一。
胃切除术后
胃切除术后胆汁返流入胃是常见现象，但并不是每个人都发生症状，其发病原因还可能与下列因素有关：
①胃排空障碍返流液在胃内滞留时间长，pH升高，残胃中需氧菌及厌氧菌更易生长，这些细菌可使胆盐游离而引起胃粘膜炎症，从而出现症状；
②胆酸成分改变Gadacz发现胆酸成分正常者不发生症状，而去氧胆酸明显增高者常有症状；
③胃液中存有细菌有症状患者的胃液中都有革兰氏阴性杆菌或假单胞菌，使用强力霉素可减轻症状；而无症状者的胃液中均无细菌存在；
④胃液中钠浓度钠浓度超过15mmol/L者易发生胃炎，而钠浓度低于15mmol/L者无胃炎。
幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌感染引起胃黏膜炎症，胆汁反流性胃炎可与HP感染并存，HP感染和胆汁反流两者均与黏膜损害有关，其可能通过增加胃泌素释放，从而影响胃十二指肠动力，引起胆汁反流。
其他原因
如原发性幽门括约肌功能障碍可使幽门开放时间延长、幽门松弛或挈持续开放状态，使十二指肠内容物反流入胃，引起十二指肠胃反流的发生，如胃肠神经肽和激素水平异常可导致胃肠道运动的紊乱进而导致十二指肠胃反流的发生。
中医病因
胆汁返流性胃炎属中医学“呕吐”、“嘈杂”、“胃脘痛”范畴。其病因病机为情志忧郁不畅，致使肝胆之气郁结，疏泄功能失常，或因饮食不节、劳累致使脾胃运化失常，继而生湿蕴热阻碍肝胆疏泄功能，导致肝胆气血运行不畅和脾胃运化失司，而使胃气不能和降、胆邪上逆而发本病。
预防
饮食
注意少量多餐，吃低脂饮食，可减少进食后反流症状发生的频率；相反，高脂肪饮食可促进小肠黏膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物反流。
体重
超重者宜减肥，因为过度肥胖者腹腔压力增高，可促进胃液反流，特别是平卧位尤甚，故应积极减轻体重以改善反流症状。
卧位
床头垫高15～20cm，对减轻夜间胃液反流是一个行之有效的好办法。
常见症状
典型症状
1.大多数病人主诉中上腹持续性烧灼痛，餐后疼痛加重，服碱性药物后不能缓解，或反见增剧。
2.少数病人可表现为胸骨后痛，或胃部不消化感觉。
3.胆汁性呕吐是其特征性表现，由于胃排空障碍，呕吐多在晚间或半夜时发生，呕吐物中可伴有食物，偶有少量血液，因为害怕进食后症状加重，病人减少食量，可发生贫血、消瘦、营养不良以及腹泻等表现。
中医分型症状
肝胃不和型
胃脘痞满、胀痛，连及两胁，泛酸嘈杂，时泛吐苦水，嗳气较频，自感咽喉如有物梗阻。舌淡苔白，脉弦。
气滞血瘀型
胃脘疼痛，痛有定处，或呈针刺感，食后痛甚，呃逆泛酸或见吐血便血，舌质紫暗，脉涩。
湿热中阻型
胃脘痞满，灼热疼痛，恶心不欲食，口干苦、口臭，胸膈烦闷，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。
脾胃阴虚型
胃脘灼痛隐隐，饥而不欲食，食后饱胀，口燥咽干，大便干结，舌红少津，苔光剥，脉细数。
中气亏虚型
胃脘痛势绵绵，痞满不适，时胀时消，倦怠乏力，大便不调，舌淡苔薄，脉缓无力。
临床检查
内窥镜检查
内窥镜检查可直接看到胆汁返流，胃粘膜充血、水肿、或呈糜烂。活组织检查提示胃炎。胆汁返流虽是胃切除术后常见的情况，如胃镜检查显示萎缩性胃炎，胆汁返流性胃炎可以确诊。
胃吸出物测定
插胃管后，抽吸空腹和餐后胃液，测定其中胆酸含量，如空腹基础胃酸分泌量（BAO）＜3.5mmol/h，胆酸超过30μg/ml，则可确诊胆汁返流性胃炎。
同位素测定
静脉注射2mCi99mTc-丁亚胺双醋酸，每隔5分钟观察肝及胆道共1小时。1小时病人吸饮100ml水，内含0.3mCi99mTc，以准确测定胃的位置。随后在2小时内，每15分钟检查肝、胆囊及胃区，决定肠胃返流指数。正常值为8.6±6.0；有返流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc标记的溶液注入十二指肠或空肠上段，然后描记胃内同位素的含量，用以了解肠胃返流的程度。
诊断鉴别
应与反流性食管炎、消化性溃疡、心绞痛、食管癌和食管真菌感染等病相鉴别。
反流性食管炎(RE)
是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变，内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和(或)食管溃疡。反流性食管炎可发生于任何年龄的人群，成人发病率随年龄增长而升高。
消化性溃疡
主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃黏膜的Meckel憩室，绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。
并发症
本病除可致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外，反流的胃液尚可侵蚀咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称之Delahunty综合征，胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。
治疗
西医治疗
应先采用药物治疗，治疗失败且症状严重者才考虑手术治疗。
药物治疗
胃动力药物
能增加胃肠道蠕动，抑制胆汁反流入胃，促进反流物排空。常用的有：多潘立酮（吗叮啉）、莫沙必利（新络纳）等。
胃黏膜保护剂
种类较多，主要作用包括能与胃黏膜的黏蛋白结合形成保护膜，以减轻反流的胆汁和胃酸对胃黏膜的刺激，加强消化道黏膜屏障的作用，有利于胃黏膜的再生，促使胃黏膜分泌黏液，从而保护胃黏膜，促进炎症愈合作用。
结合胆盐类药物
1.达喜(铝碳酸镁)，通过与胆酸和溶血磷脂酰胆碱结合，继而减轻胆盐对胃黏膜的损伤，对胆汁反流性胃炎效果明显，为临床上主要用药；
2.阴离子交换树脂(考来烯胺)，口服后释放出氯离子，与胆酸结合，形成不可溶、不吸收的复合物，加速胆盐及粪便排出，减少胃黏膜损害。
抑制胃酸药
胃酸和胆汁有叠加的作用，对胃黏膜的损伤作用强，抑酸药对胆汁反流同样有效。
1.H2受体阻断剂（H2RA）：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁；
2.质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、及埃索美拉唑，抑酸作用远优于H2受体阻断剂。
根治幽门螺杆菌感染
胆汁反流性胃炎可与幽门螺杆菌感染并存，在常规应用抑酸剂、胃黏膜保护剂和胃动力药物治疗的同时，应首先考虑根除幽门螺杆菌。不但有利于病变愈合，更可减少诱发癌变的几率。
手术治疗
手术方法基本有四种。
改成BillrothⅠ术式
如原为BillrothⅡ式胃切除者，改成BillrothⅠ式，约半数病人的症状可获改善。
Roux-en-Y手术
原为BillrothⅡ式手术者，将吻合口处输入段切断，近侧切端吻合至输出袢。
空肠间置术
原为BillrothⅠ式胃切除者，在胃十二指肠吻合口中间置入一段长约20cm的空肠，有效率为75%。
Tanner手术
适用于原为BillrothⅡ式手术者，切断空肠输入袢，远侧切端与空肠输出袢吻合成一环状袢，近侧切端吻合至距原胃空肠吻合口50cm的空肠上。
中医治疗
肝胃不和型
【症状】胃脘痞满、胀痛，连及两胁，泛酸嘈杂，时泛吐苦水，嗳气较频，自感咽喉如有物梗阻。舌淡苔白，脉弦。
【药物】柴胡9克，枳壳12克，白芍9克，旋覆花30克（包煎），代赭石10克，茯苓15克，生姜9克，甘草6克。若肝郁化火，急躁易怒，口干苦，舌红，苔黄，脉弦数，加山栀9克、蒲公英15克，黄连6克，吴茱萸3克；痛甚或较剧者加元胡12克，金铃子6克，郁金12克；大便秘结者加大黄9克（后下），莱菔子15克。
气滞血瘀型
【症状】胃脘疼痛，痛有定处，或呈针刺感，食后痛甚，呃逆泛酸或见吐血便血，舌质紫暗，脉涩。
【药物】蒲黄12克（包煎）、五灵脂12克（包煎）、丹参30克、檀香6克、砂仁12克（后下）、三七粉3克（冲服）、白及15克。若见神疲乏力加党参15克，太子参20克；烦躁，口干口渴，舌红，脉数加黄连6克，石斛15克。
湿热中阻型
【症状】胃脘痞满，灼热疼痛，恶心不欲食，口干苦、口臭，胸膈烦闷，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。
【治法】清热化湿，和胃降逆。
【方用】黄连温胆汤加减。
【药物】黄连9克，陈皮9克，半夏6克，枳实9克，茯苓15克，竹茹9克，白蔻仁6克，蒲公英15克，泽泻12克。若纳差，食少加焦谷、麦芽各15克，鸡内金15克；脘腹胀满不适加佛手9克，香橼9克，枳实9克；阴虚者加石斛12克，麦冬12克。
脾胃阴虚型
【症状】胃脘灼痛隐隐，饥而不欲食，食后饱胀，口燥咽干，大便干结，舌红少津，苔光剥，脉细数。
【治法】养阴健脾，益胃止痛。
【药物】沙参30克，麦冬15克，生地9克，川楝子6克，芍药12克，乌梅9克，佛手12克，香附9克，枳壳9克，炙甘草6克。若胃酸缺乏者加木瓜15克；兼有气虚加太子参30克；灼痛较重加金铃子6克，元胡12克；嘈杂泛酸加黄连6克，吴茱萸3克。
中气亏虚型
【症状】胃脘痛势绵绵，痞满不适，时胀时消，倦怠乏力，大便不调，舌淡苔薄，脉缓无力。
【治法】益气健脾，和胃止痛。
【方用】黄芪建中汤加减。
【药物】黄芪30克，桂枝9克，白芍18克，茯苓15克，炒白术15克，木香6克（后下），麦芽15克，生姜9克，大枣6枚，炙甘草9克。若见四肢不温，恶寒喜暖加干姜15克，桂枝9克；舌质暗淡加丹参15克，乳香、没药各12克；大便溏薄加升麻3克，柴胡3克，炒白术15克。
护理
1.改变不良睡姿
有人睡眠时喜欢将两上臂上举或枕于头下，这样可引起膈肌抬高，胃内压力随之增加，使胃液逆流而上。
2.生活习惯
尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰，穿紧身衣裤，扎紧腰带等。
3.忌酒戒烟
由于烟草中含尼古丁，可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重反流；吸烟还能减少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低机体抵抗力，使炎症难以恢复。酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。
饮食保健
饮食适宜
1.宜吃碱性的食物；
2.宜吃保护胃黏膜的食物；
3.宜吃增强胃肠动力的食物。
饮食禁忌
1.忌吃高脂肪的食物：如肥肉、猪油、牛油；
2.忌吃容易产气的食物：如红薯、洋葱、黄豆；
3.忌吃辛辣刺激的食物：如辣椒、花椒。
