中医内科学/感冒

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感冒是感受触冒风邪或时行病毒,引起肺卫功能失调,出现鼻塞流涕喷嚏头痛恶寒发热全身不适等主要临床表现的一种外感疾病。感冒又有伤风、冒风、伤寒冒寒、重伤风等名称。

感冒为常见多发病,其发病之广,个体重复发病率之高,是其它任何疾病都无法与之相比的。一年四季均可发病,以冬春季为多。轻型感冒虽可不药而愈,重症感冒却能影响工作和生活,甚至可危及小儿、老年体弱者的生命,尤其是时行感冒暴发时,迅速流行,感染者众多,症状严重,甚至导致死亡,造成严重后果。而且,感冒也是咳嗽心悸水肿痹病等多种疾病发生和加重的因素。故感冒不是小病,须积极防治。中医药对普通感冒和时行感冒均有良好疗效,对已有流行趋势或流行可能的地区、单位,选用相应中药进行预防和治疗,可以收到显著的效果。

早在《内经》已经认识到感冒主要是外感风邪所致。《素问·骨空论》说:“风从外人,令人振寒,汗出,头痛,身重,恶寒。”汉《伤寒论》已经论述了寒邪所致感冒的证治,所列桂枝汤麻黄汤为感冒风寒轻重两类证候的治疗作了示范。隋《诸病源候论·风热候》指出;“风热之气,先从皮毛人于肺也。……其状使人恶风寒战,目欲脱,涕唾出,……有青黄脓涕”,已经认识到风热病邪可引起感冒并较准确地描述其临床证候。《诸病源候论》所指的“时气病”之类,应包含有“时行感冒”。至于感冒之病名,则首见于北宋《仁斋直指方,诸风》篇,兹后历代医家沿用此名,并将感冒与伤风互称。元《丹溪心法,伤风》明确指出本病病位在肺,治疗“宜辛温或辛凉之剂散之”。明《万病回春·伤寒附伤风》说:“四时感冒风寒者宜解表也”。清代不少医家已认识到本病与感受时行病毒有关,《类证治裁·伤风》就有“时行感冒”之名。《证治汇补·伤风》等对虚人感冒有了进一步认识,提出扶正祛邪的治疗原则。

感冒有普通感冒与时行感冒之分,中医感冒与西医学感冒基本相同,普通感冒相当于西医学的普通感冒、上呼吸道感染,时行感冒相当于西医学的流行性感冒,故西医感冒可参考本节辨证论治

【病因病机

1.六淫病邪风寒暑湿燥火均可为感冒的病因,因风为六气之首,“百病之长”,放风为感冒的主因。六淫侵袭有当令之时气和非时之气。由于气候突变,温差增大,感受当令之气,如春季受风,夏季受热,秋季受燥,冬季受寒等病邪而病感冒;再就是气候反常,春应温而反寒,夏应热而反凉,秋应凉而反热,冬应寒而反温,人感“非时之气”而病感冒。

淫之间可单独致感冒,但常常是互相兼夹为病,以风邪为首,冬季夹寒,春季夹热,夏季夹暑湿,秋季夹燥,梅雨季节夹湿邪等。由于临床上以冬、春两季发病率较高,故而以夹寒、夹热为多见而成风寒、风热之证。

2.时行病毒时行者指与岁时有关,每2—3年小流行,每10年左右——大流行邪气;病毒者指一种为害甚烈的异气,或称疫疠之气,具有较强传染性的邪气。《诸病源候论·时气病诸候》:“因岁时不和,温凉失节,人感乖戾之气而生病者,多相染易”,即指时行病毒之邪。人感时行病毒而病感冒则为时行感冒。

六淫病邪或时行病毒能够侵袭人体引起感冒,除因邪气特别盛外,总是与人体的正气失调有关。或是由于正气素虚,或是素有肺系疾病,不能调节肺卫而感受外邪。即使体质素健,若因生活起居不慎,如疲劳饥饿而机体功能状态下降,或因汗出衣裹冷湿,或餐凉露宿,冒风沐雨,或气候变化时未及时加减衣服等,正气失调,腠理不密,邪气得以乘虚而入。

因此,感冒是否发生决定于正气与邪气两方面的因素,一是正气能否御邪,有人常年不易感冒,即是正气较强常能御邪之故,有人一年多次感冒,即是正气较虚不能御邪之故,“邪之所凑,其气必虚”,提示了正气不足或卫气功能状态暂时低下是感冒的决定因素;二是邪气能否战胜正气,即感邪的轻重,邪气轻微不足以胜正则不病感冒,邪气盛如严寒、时行病毒,邪能胜正则亦病感冒,所以邪气是感冒的重要因素。

以风为首的六淫病邪或时邪病毒,侵袭人体的途径或从口鼻而人,或从皮毛而人。因风性轻扬,《素问·太阴阳明论》说:“伤于风者上先受之”,肺为脏腑之华盖,其位最高,开窍于鼻,职司呼吸,外主皮毛,其性娇气,不耐邪侵,故外邪从口鼻、皮毛入侵,肺卫首当其冲。感冒的病位在肺卫,其基本病机是外邪影响肺卫功能失调,导致卫表不和,肺失宣肃,尤以卫表不和为主要方面。卫表不和,故见恶寒、发热、头痛、身痛、全身不适等症;肺失宣肃,故见鼻塞、流涕、喷嚏、喉痒咽痛等症。

由于四时气不同,人体素质之差异,在临床上有风寒、风热和暑热等的不同证候,在病程中还可见寒与热的转化或错杂。感受时行病毒者,病邪从表入里,传变迅速,病情急且重。

【临床表现】

感冒起病较急,骤然发病,无潜伏期(或潜伏期极短)。病程短,少者3-5天,多者7-8天。以肺卫症状为主症,如鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、恶寒、发热、全身不适等。症状表现呈多样化,以鼻咽部痒、干燥、不适为早期症状,继则喷嚏、鼻塞、鼻涕疲乏、全身不适等,轻则上犯肺窍,症状不重,易于痊愈;重则高热、咳嗽、胸痛,呈现肺卫证候。

时行感冒起病急,全身症状较重,高热,体温可达39℃-40℃,全身酸痛,待热退之后,鼻塞流涕、咽痛、干咳等肺系症状始为明显。重者高热不退,喘促气急,唇甲青紫,甚则咯血,部分患者出现神昏谵妄,小儿可发生惊厥,出现传变。

【诊断】

1.根据气候突然变化,有伤风受凉,淋雨冒风的经过,或时行感冒正流行之际。

2.起病较急,病程较短,病程3-7天,普通感冒一般不传变。

3.典型的肺卫症状,初起鼻咽部痒而不适,鼻塞、流涕,喷嚏,语声重浊声嘶,恶风,恶寒,头痛等。继而发热,咳嗽,咽痛,肢节酸重不适等。部分患者病及脾胃,而兼有胸闷恶心呕吐食欲减退大便稀溏等症。

时行感冒呈流行性发病,多人同时发病,迅速蔓延。起病急,全身症状显著,如高热,头痛,周身酸痛,疲乏无力等,而肺系症状较轻。

4.四季皆有,以冬春季为多见。;

【鉴别诊断】

1.外感咳嗽当感冒出现发热恶寒、咳嗽时,易与外感咳嗽相混,其鉴别应以主症为主,若发热恶寒症状突出者,按感冒论治;咳嗽吐痰,甚则喘息症状突出者,辨为外感咳嗽病证。

2。外感头痛当感冒出现发热恶寒、头痛时,易与外感头痛相混,其鉴别应以主症为主,若发热恶寒症状突出者,按感冒论治;若头痛明显,以其为主要痛苦者,应辨为外感头痛病证。

3.风温肺病感冒与早期风温肺病都有肺卫方面的症状,但感冒一般病情轻微,发热不高或不发热,病势少有传变,服解表药后多能汗出热退,病程较短。而风温肺病其病情较重,咳嗽较甚,或咳则胸痛,甚或咳铁锈色痰,必有发热,甚至高热寒战,服解表药后热虽暂减,但旋即又起,多有传变,由卫而气,人营人血,甚则神昏、谵妄、惊厥等。

4.鼻渊感冒与鼻渊均可见鼻塞流涕,或伴头痛等症。但鼻渊多流浊涕腥臭,感冒一般多流清涕,并无腥臭味;鼻渊眉额骨处胀痛、压痛明显,一般无恶寒发热,感冒寒热表证明显,头痛范围不限于前额或眉骨处;鼻渊病程漫长,反复发作,不易断根,感冒愈后不再遗留鼻塞、流腥臭浊涕等症状。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨风寒感冒风热感冒感冒常以风夹寒、夹热而发病,因此临床上应首先分清风寒、风热两证。二者均有恶寒、发热、鼻塞、流涕、头身疼痛等症,但风寒证恶寒重发热轻,无汗鼻流清涕,口不渴,舌苔薄白脉浮或浮紧;风热证发热重恶寒轻,有汗,鼻流浊涕口渴舌苔薄黄,脉浮数。

2.辨普通感冒与时行感冒普通感冒呈散发性发病,肺卫症状明显,但病情较轻,全身症状不重,少有传变;时行感冒呈流行性发病,传染性强,肺系症状较轻而全身症状显著,症状较重,且可以发生传变,人里化热,合并它病。

3.辨常人感冒与虚人感冒普通人感冒后,症状较明显,但易康复。平素体虚之人感冒之后,缠绵不已,经久不愈或反复感冒。在临床上还应区分是气虚还是阴虚。气虚感冒者,兼有倦怠乏力气短懒言,身痛无汗,或恶寒甚,咳嗽无力,脉浮弱等症。阴虚感冒者,兼有身微热,手足心发热,心烦口干,少汗,干咳少痰舌红脉细数

治疗原则

1.解表达邪感冒由外邪客于肌表引起,应遵循《素问·阴阳应象大论》“其在皮者,汗而发之”之意,采用辛散解表的法则,祛除外邪,邪去则正安,感冒亦愈。解表之法应根据所感外邪寒热暑湿的不同,而分别选用辛温、辛凉、清暑解表法。时行感冒的病邪以时行病毒为主,解表达邪又很重视清热解毒

2.宣通肺气感冒的病机之一是肺失宣肃,因此宣通肺气有助于使肺的宣肃功能恢复正常,肺主皮毛宣肺又能协助解表,宣肺与解表相互联系,又协同发挥作用。

3.照顾兼证虚人感冒应扶正祛邪,不可专事发散,以免过汗伤正。病邪累及胃肠者,又应辅以化湿、和胃、理气等法治疗,照顾其兼证。

分证论治

.风寒感冒

症状:恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,舌苔薄白,脉浮或浮紧。

治法:辛温解表宣肺散寒。

方药:荆防败毒散

本方以荆芥防风解表散寒柴胡薄荷解表疏风羌活独活散寒除湿,为治肢体疼痛之要药;川芎活血散风止头痛;枳壳前胡桔梗宣肺利气;茯苓甘草化痰和中。风寒重,恶寒甚者,加麻黄桂枝,头痛加白芷项背强痛加葛根;风寒夹湿,身热不扬,身重苔腻,脉濡者,用羌活胜湿汤加减;风寒兼气滞,胸闷呕恶者,用香苏散加减;表寒里热,又称“寒包火”,发热恶寒,鼻塞声重,周身酸痛,无汗口渴,咽痛,咳嗽气急,痰黄粘稠,或尿赤便秘舌苔黄白相兼,脉浮数,解表清里,用双解汤加减。

风寒感冒可用成药如午时茶通宣理肺丸等,轻证亦可用生姜10克,红糖适量,煎水服用。

.风热感冒

症状:发热,微恶风寒,或有汗,鼻塞喷嚏,流稠涕,头痛,咽喉疼痛,咳嗽痰稠,舌苔薄黄,脉浮数。

治法:辛凉解表,宣肺清热

方药:银翘散

本方以金银花连翘辛凉透表,兼以清热解毒;薄荷、荆芥、淡豆豉疏风解表,透热外出;桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰,利咽散结;竹叶芦根甘凉轻清,清热生津止渴。发热甚者,加黄芩石膏大青叶清热;头痛重者,加桑叶菊花蔓荆子清利头目;咽喉肿痛者,加板蓝根玄参利咽解毒;咳嗽痰黄者,加黄芩、知母浙贝母杏仁瓜蒌清肺化痰;口渴重者,重用芦根,加花粉、知母清热生津。

时行感冒,呈流行性发生,寒战高热,全身酸痛,酸软无力,或有化热传变之势,重在清热解毒,方中加大青叶、板蓝根、蚤休贯众、石膏等。

风热感冒可用成药银翘解毒片(丸)、羚翘解毒片桑菊感冒冲剂等。时行感冒用板蓝根冲剂等。

.暑湿感冒

症状:发生于夏季,面垢身热汗出,但汗出不畅,身热不扬,身重倦怠,头昏重痛,或有鼻塞流涕,咳嗽痰黄,胸闷欲呕,小便短赤舌苔黄腻脉濡数

治法:清暑祛湿解表。

方药:新加香薷饮

本方以香薷发汗解表;金银花、连翘辛凉解表;厚朴扁豆和中化湿。暑热偏盛,加黄连青蒿、鲜荷叶鲜芦根暑泄热;湿困卫表,身重少汗恶风,加清豆卷、藿香佩兰芳香化湿宣表;小便短赤,加六一散赤茯苓清热利湿

暑湿感冒或感冒而兼见中焦诸症者,可用成药藿香正气丸(片、水、软胶囊)等。

.体虚感冒

年老或体质素虚,或病后,产后体弱,气虚阴亏,卫外不固,容易反复感冒,或感冒后缠绵不愈,其证治与常人感冒不同。

气虚感冒素体气虚者易反复感冒,感冒则恶寒较重,或发热,热势不高,鼻塞流涕,头痛,汗出,倦怠乏力,气短,咳嗽咯痰无力,舌质苔薄白,脉浮无力。治法为益气解表,方用参苏饮加减。药物以人参、茯苓、甘草益气祛邪苏叶、葛根疏风解表;半夏陈皮、桔梗、前胡宣肺理气、化痰止咳木香、枳壳理气调中;姜、枣调和营卫表虚自汗者,加黄芪白术、防风益气固表;气虚甚而表证轻者,可用补中益气汤益气解表。凡气虚易于感冒者,可常服玉屏风散,增强固表卫外功能,以防感冒。

阴虚感冒阴虚津亏,感受外邪,津液不能作汗外出,微恶风寒,少汗,身热,手足心热,头昏心烦,口干,干咳少痰,鼻塞流涕,舌红少苔,脉细数。治法为滋阴解表,方用加减葳蕤汤加减。方中以白薇清热和阴,玉竹滋阴助汗;葱白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散风;甘草、大枣甘润和中。阴伤明显,口渴心烦者,加沙参麦冬、黄连、天花粉清润生津除烦。

【转归预后】

风寒感冒,寒热不退,邪气可化热而见口干欲饮,痰转黄稠,咽痛等症状。反复感冒,引起正气耗散,可由实转虚;或在素体亏虚的基础上反复感邪,以致正气愈亏,而成本虚标实之证。感冒未及时控制亦有转化为咳嗽、心悸、水肿等其它疾病者。

一般而言,感冒的预后良好,但对老年、婴幼、体弱患者及时行感冒之重症,可以诱发其它宿疾而使病情恶化甚至出现严重的后果。

【预防与调摄】

加强体育锻炼,增强机体适应气候变化的调节能力,在气候变化时适时增减衣服,注意防寒保暖,慎接触感冒病人以免时邪入侵等,对感冒的预防有重要作用。尤其是时行感冒的流行季节,预防服药一般可使感冒的发病率大为降低。主要药物有贯众、大青叶、板蓝根、鸭跖草、藿香、佩兰、薄荷、荆芥等。不过随着季节的变化,预防感冒的药物亦有所区别。如冬春季用贯众、紫苏、荆芥;夏季用藿香、佩兰、薄荷;时邪毒盛,流行广泛用板蓝根、大青叶、菊花、金银花等。常用食品如葱、大蒜、食醋亦有预防作用。

感冒病人应适当休息,多饮水,饮食以素食流质为宜,慎食油腻难消化之物。卧室空气应流通,但不可直接吹风。药物煎煮时间宜短,取其气全以保留芳香挥发有效物质,无汗者宜服药后进热粥或覆被以促汗解表,汗后及时换干燥洁净衣服免再次受邪。

【结语】

感冒是感受风邪为代表的六淫、时邪病毒,侵犯肺卫,以恶寒发热、头身疼痛,鼻塞流涕,喷嚏咳嗽,全身不适为临床特征的常见外感病证,四季皆有,以冬春季为多。病机为卫表不和,肺失宣肃,治疗以解表宣肺为原则,但应分清风寒、风热与暑湿及兼夹病邪的不同,而分别采用辛温解表、辛凉解表和解表清暑祛湿等治法祛除表邪,时邪病毒又当以清热解毒为治疗重点。感冒的治疗一般禁用补法,以免敛邪,但若体虚之人,又当在解表剂中佐以益气、养阴等补益之品,以扶正祛邪。正确的煎药、饮食等调护,有助感冒的迅速康复。

感冒的预防很重要,尤其是对有时行感冒流行趋势的地区、单位,更应尽早采取措施,以免成蔓延之势。

【文献摘要】

.《素问·玉机真藏论》:“是故风者百病之长也,今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也。”

《伤寒论,辨太阳病脉证并治》:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”

《丹溪心法·中寒》:“伤风属肺者多,宜辛温或辛凉之剂散之。”

症因脉治·伤寒总论》:“外感风寒,从毛窍而人,必从毛窍而出,故伤寒发热症,首重发表解肌。”

时病论·春伤于风大意》:“风为六气之领袖,能统诸气,如当春尚有余寒,则风中遂夹寒气,有感之者是为风寒;其或天气暴热,则风中遂夹热气,有感之者是为风热。”

《类证治裁·伤风》:“惟其人卫气有疏密,感冒有浅深,故见症有轻重。……凡体实者,春夏治以辛凉,秋冬治以辛温,解其肌表,风从汗散;体虚者,固其卫气,兼解风邪,恐专行发散,汗多亡阳也。”

《证治汇补·伤风》:“如虚人伤风,屡感屡发,形气病气俱虚者,又当补中,佐以和解,倘专泥发散,恐脾气益虚,腠理益疏,邪乘虚人,病反增剧也。”

【现代研究】

1.风寒感冒中医研究院以正柴胡饮(柴胡、陈皮、防风、甘草、生姜等)冲剂治疗普通感冒666例,获有效526例(79%),而板蓝根组238例中仅有效130例(54.6%),正柴胡组疗效明显优于板蓝根冲剂组。用药后症状消失率在86.8%-51.8%之间,症状消失的顺序为流泪、四肢酸痛、全身不适,喷嚏、头痛头晕、流涕、鼻塞、咽痛和咳嗽[中医杂志1985;(12):13]。杜氏以荆防针(荆芥、防风、羌活、独活)肌肉注射,治疗风寒感冒30例,用药24小时退热观察,退热作用不亚于安痛定针剂(P<0.05),在解除症状上似优于安痛定,其副作用小于安痛定[中医杂志1985;(10):39]

2.风热感冒刘氏以速效退热合剂(柴胡、黄芩、羌活、大黄、葛根、金银花、连翘、生石膏、大青叶、板蓝根、甘草)治疗外感高热62例,结果:体温恢复正常58例(93.55%),无效4例[中原医刊1995;22(4):19儿孙氏以清开灵注射液,联合鱼腥草注射液,加入10%葡萄糖液中静滴,治疗上呼吸道感染,并与西药氨苄青霉素病毒唑,均加入10%葡萄糖液中静滴。结果:中药治疗组153例,治愈150例,好转3例,治愈率98%;西药对照组40例,治愈38例,好转2例,治愈率95%,两组治愈率无显著性差异(P>0.05)[新疆中医药1997;15(4):10]。

表寒里热感冒一般寒热并治。杨氏以麻杏石甘汤加味(荆芥、防风、杏仁、连翘、生麻黄、生石膏、生甘草、金银花)随证加减,治疗空调感冒97例。结果:临床治愈85例,显效9例,无效3例,总有效率97%[河南中医1995;15(5):278]。

3.署湿感冒暑湿感冒治以透表化湿、清热解毒。刘氏以香石清解袋泡剂(香薷、金银花、连翘、薄荷、荆芥、生石膏、知母、射干、板蓝根、藿香、滑石熟大黄、甘草)治疗夏季病毒性上呼吸道感染发热239例,并与青霉素,口服感冒清热冲剂或板蓝根冲剂对照,结果治疗组显效179例,有效60例,无无效病例,显效率74,89%,有效率100%;对照组无显效者,有效6例,无效74例,有效率7.5%[中医杂志1992;33(8):29]。毛氏以湿感汤(藿香、法半夏淡竹叶、防风、川厚朴、桔梗、茯苓、薏苡仁白蔻仁)随证加减,治疗感冒136例。结果:痊愈133例,无效3例[江西中医药1995;26(4):37]。4.时行感冒游氏以三黄石膏汤(黄连、黄芩、黄柏栀子、淡豆豉、麻黄、石膏、生姜、大枣、细茶)治疗流感高热症53例,结果:6小时退热7例(13.2%),12小时内退热16例(30.2%),24小时内退热32例(60.2%),36小时内退热45例(84.9%),48小时内退热51例(96.2%),48小时后退热2例,全部有效[福建中医药1997;28(1):44]。

胡氏以穿琥宁注射液治疗流感52例,对照组48例均给予病毒唑注射液治疗,治以3天为1疗程。结果:治疗组痊愈43例(82.7%),显效6例(11.5%),无效3例(5.8%),总有效率94,2%。对照组痊愈25例(52%),显效12例(25%),无效11例(23%),总有效率7%,二组有显著性差异(P<0.05)[浙江中西医结合杂志1997;7(2):94]。王氏以正柴胡饮(柴胡、防风、陈皮、赤芍、甘草、生姜)治疗流行性感冒108例,结果:治愈97例,有效9例,无效2例,总有效率98%[实用中医内科杂志1997;11(1):30]。

5.体虚感冒吴氏以加味真武汤(制附片、茯苓、白芍、生姜、白术、黄芩)治疗感冒33例,其中27例已采用多种中西药物治疗5天以上而未显示效果,有效率85.7%[四川中医1995;(6):34]。

阮氏以藿附汤(藿梗、淡附子、于姜、甘草、淡豆豉)随症加减,治疗少阴兼太阳证68例,结果:均治愈[福建中医药1995;26(4):58]。严氏以滋阴通下清透法(石斛、玄参、麦冬、生地远志、生大黄、金银花、大青叶、板蓝根、薄荷、杏仁)治疗病毒性感冒197例。结果:痊愈45例,显效79例,有效61例,无效12例,总有效率93.91%(中医药学报1995;(6):19)

6.预防研究朱氏以健康人群4431人口服螃蜞菊制剂预防流感,对照组4527人不服任何药物。预防组和对照组发病率分别为3.9%和9.1%,两组比较有显著差异(P<0.001)[中西医结合杂志1986;6(1):29]。

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