精神缺陷
目录
精神缺陷的治疗
精神缺陷的病因繁多，至今尚有不少病因不详，给治疗带来一定困难。但由于生物医学、遗传学及康复医学的发展，采用综合防治措施以及社会环境的改善，多数精神缺陷者由社会的负担变成社会的生产力量，改变了对他们发展潜力估计过低的倾向及悲观的态度。治疗原则是以教育训练为主，药物治疗为辅。治疗方式可选择住院治疗或门诊治疗；以学校为基础的治疗；以社区为基础，社团组织参与的治疗。
医学措施
（1）病因治疗
先天性代谢病，地方性克汀病，早期采用饮食疗法和甲状腺素类药可以防止精神缺陷的发生。对某些有内分泌不足的性染色体畸变者可适时给予性激素以改善患者的性征发育。
（2）对症治疗
对活动过度，注意障碍和行为异常可用中枢神经兴奋剂或其他精神药物，对合并癫痫者要用抗癫痫治疗。
（3）教育培训
由于对精神缺陷尚无特效药物治疗，非医学措施显得更为重要。主要是特殊教育和训练以及其他康复措施。无论何种类型、程度或何种年龄的患者均可施行，当然重点应是儿童，并且年龄越小，开始训练越早，效果越好。内容涉及劳动技能和社会适应能力两大方面。按照疾病不同的严重程度判定不同的训练目标，无论一般生活自助能力，日常生活习惯，社会交往能力以及职业训练都特别要强调个别化。结合我国国情，除了有专门的特殊教育学校，幼儿园，训练中心外，要强调和积极开展以家庭和社区的力量，培训父母和基层保健和幼教人员，将训练和照管的理论科学知识和基本方法教给他们，帮助制定训练计划和训练步骤，基层保健人员定期访视，坚持耐心地训练，其能力肯定会有不同程度的提高。
心理治疗
主要有精神支持疗法、暗示疗法、生物反馈法、精神分析法等，以精神支持疗法最常用。
（1）认知行为疗法
教育精神缺陷患儿正确认识自己行为和动作的缺陷，主动地自我矫正。
（2）系统脱敏法
有助于消除精神缺陷患儿的恐惧和紧张，脱敏刺激要阶梯性逐步加强。
（3）暗示矫正法
通过调动精神缺陷患儿的潜意识参与缺陷行为和动作的矫正。
（4）识错法和培养习惯法
让精神缺陷患儿在活动过程中逐步认识和区别正确行为与错误行为，并坚持和培养正确行为模式，改正不正确的行为模式。
（5）集体矫正法
依靠集体成员之间互相帮助，矫正缺陷。
（6）代币疗法（奖励法）
对错误行为纠正，给以及时肯定和奖励。
治疗性特殊照顾和特殊教育
家庭、医疗部门及社会福利部门，通过特殊教育和训练方法，使患儿的潜能得到充分开发，如使轻度和中度精神缺陷患儿学会一定的知识、技能，成年后能参加简单的劳动；使中度或重度患儿能承担极简单的家务，生活能自理或半自理。对6岁以下（最好是3岁以下）患儿采取早期干预，主要目的在于使这部分患儿提高生活自理能力，为以后的学习打下基础。
饮食治疗
对某些疾病（如苯丙酮尿症）的患儿，要提供特殊膳食。
药物治疗
（1）病因治疗
对可找出病因的精神缺陷患者，应及早进行病因治疗。例如，先天性甲状腺功能低下所致的精神缺陷可以给予甲状腺激素替代治疗；对先天性脑积水、神经管闭合不全等颅脑畸形可考虑相应外科治疗；对一些单基因遗传性疾病，国外已开展基因治疗。先天性代谢病、地方性克汀病，早期采用饮食疗法和甲状腺素类药物治疗，可以防止精神缺陷的发生。对苯丙酮尿症病人可严格限制苯丙氨酸的摄入，使血中苯丙氨酸维持在5～10mg水平。可食用羊肉、大米、玉米、大豆、淀粉、糖、蔬菜、水果等低苯丙氨酸食物，限制小麦、蛋白、肉、鱼、虾、乳类等食品。对脆性X综合征可试用大剂量叶酸治疗。
（2）对症治疗
精神缺陷患儿约30%～60%伴有精神症状，导致接受教育训练的困难。因此，根据需要可短期选用适当药物治疗。
对合并明显活动过多和注意缺陷症状的精神缺陷患者，可选用哌甲酯（哌醋甲酯、利他林）等改善注意缺陷的药物。对于伴有精神运动性兴奋、攻击或冲动行为、自伤或自残行为者可选用氟哌啶醇、甲硫哒嗪或卡马西平。药物应当由小剂量开始，逐渐增加到有效剂量，当症状消除以后逐渐减量至停药。 ①氟哌啶醇
氟哌啶醇初始剂量1～2mg/d，分2次口服，每天最大剂量20mg，对于拒绝口服的精神缺陷患者可用2～5mg肌内注射。 ②甲硫哒嗪
甲硫哒嗪初始剂量10～20mg/d，分2～3次口服，每天最大剂量200mg。 ③卡马西平
卡马西平10～20mg/（kg·d），分3次口服。
（3）促进脑功能发育治疗
主要有益智药和脑代谢改善药。可选用谷氨酸、γ-氨酪酸、脑蛋白水解物（脑活素）等。
概述
精神缺陷（mental retardation） 精神病学曾称为精神发育不全、大脑发育不全、精神幼稚、精神发育迟缓。教育、心理学称为智力落后、智力缺陷、智力薄弱。儿科学称为智力低下（mental retardation, MR）智能迟缓、智力发育障碍。特殊教育学校称为弱智、智力残疾。是指个体在发育成熟前（通常指18岁以前），由于精神发育迟滞、智力发育障碍或受阻，而导致的智力功能明显低于同龄水平，同时伴有社会适应困难为主要特征的一种综合征。智商（IQ）低于人群均值2.0标准差（人群的IQ均值定为100，一个标准差的IQ值为15），一般IQ在70（或75）以下即为智力明显低于平均水平。适应性行为包括个人生活能力和履行社会职责两方面。临床上表现为认知、语言、情感意志和社会化等方面，在成熟和功能水平上显著落后于同龄儿童，可以同时伴有某种精神或躯体疾病，或由后者所继发。
1850年医学上首次使用精神发育迟缓（mental deficiency）的术语是在一份地方性呆小病的杂志上。1877年John L.H.Down对遗传性的精神发育迟滞提出蒙古样痴呆一词。1905年法国Alfred Binet和Theodore Simon将心理测试用于学校学生的智力评估（杨晓玲译，1988）。我国于20世纪30年代开始使用心理测试智力测验的方法，并且渐渐用在精神病理学领域，对本症的诊断认识也比较早。过去几十年通常称为大脑发育不全，智力低下，精神幼稚症和精神发育不全。近十多年来，教育部门倾向使用弱智（feeblmindedness），而民政部门则使用智力残疾（Mental handicap）。这些名称实际上指同一类人群。
精神缺陷是一组由生物、心理、社会等多种因素引起的以智力发育明显落后于正常水平和适应能力缺陷为主要特征的综合征，本病可作为单一的临床征象出现，也可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病，与其他涉及大脑发育受损的躯体疾病并存。如果已知精神缺陷的病因，作出诊断时应标明该病，有利于处理。
疾病名称
精神缺陷
英文名称
mental retardation
精神缺陷的别名
amentia；feeblmindedness；hypophrenosis；mental defect；mental handicap；oligophrenia；大脑发育不全；精神发育不全；精神发育迟滞；精神发育迟缓；精神幼稚；弱智；智力薄弱；智力残疾；智力迟缓；智力低下；智力发育障碍；智力落后；智力缺陷
分类
精神科
ICD号
F79.9
流行病学
精神缺陷是一种比较常见的临床现象，是导致残疾的原因之一。WHO（1985）资料报道本症轻度者的患病率约为3%，重度（含中度）约为3‰～4‰。1985～1990年全国8省市0～14岁儿童精神缺陷的流行病学调查报道，总患病率为1.20%，其中城市患病率0.7%（男性0.8%，女性0.6%），农村患病率1.4%（男性1.4%，女性1.4%）。在全部精神缺陷患者中轻度占60.6%，中度、重度和极重度共占39.4%。1987年全国29个省市调查显示智力残疾患病率为1.3%（男性为1.3%，女性为1.2%），男女性别比为109∶87，农村患病率高于城市。1993年全国7地区精神疾病流行病学调查，9～14岁儿童1.9223万人，患病率2.84%，较1983年全国精神疾病流行病学调查患病率3.33%有下降趋势（罗开林，1998）。在婴儿早期对本症的轻度者诊断比较困难，常常在入学后其智力活动较其他儿童明显落后才被发现。部分轻度患者在无特殊事件的情况下可以适应社会从事比较简单的工作，因而在一般人群中不被识别。这或许能解释在学龄期本症患病率较成年期患病率高的原因之一。当然，重度患儿照顾不当或合并躯体疾病早年夭折也是另一原因。随着人类社会文明的进步和科技的发展，精神缺陷者的境遇较以前有了很大的变化。他们中的一部分人经过特殊教育和训练可以在社区独立生活并且也可以成为对社会有用的人。
精神缺陷的病因
遗传因素包括染色体畸变和遗传代谢型单基因疾病；环境因素含有妊、产期有害因素和新生儿、婴幼儿期的有害因素。
另外，由于早期文化和情感的剥夺，缺乏适当的刺激，长期被忽视、隔绝，生活在边远贫困、文化落后、交通不便地区。一般社会心理因素所致的精神缺陷程度较轻。一旦不利因素消除，有可能改善其智力水平，改善的情况视患儿的年龄、受损程度及所处环境提供的条件有关。
发病机制
遗传因素
（1）染色体畸变
）染色体畸变包括数目和结构的改变。数目的改变如多倍体、非整倍体：结构改变如染色体断裂、缺失、重复、倒位和易位。Down综合征最常见的是第2l对常染色体为三体而引起的疾病。本病的另一染色体畸变类型为异位型，如G/D易位和G/G易位等多种核型。Down综合征是造成精神缺陷的常见原因。其他染色体如18三体征，第5号染色体短臂部分缺失征都能引起较严重的智力缺陷和躯体畸形。患者往往早年夭折。Prader Willi综合征表现小手小脚身材矮小，有不同程度的精神缺陷及强烈的进食欲望，主要是染色体15q11～q13部位出现小的缺失，也有少数家族是非平衡易位之故。
性染色体畸变：如先天睾丸发育不全症（Klinefelter综合征）为男性多了一个X染色体。若女性丢失一个性染色体X，表现为先天性卵巢发育不全（Turner综合征）。还有核型为XXX或XO/XXX嵌合体。一般认为性染色体X畸变数越多，智力缺损程度越重。而嵌合体一般智力损害相对较轻。染色体脆性部位（fragile site）与X连锁智力发育不足有关。在X染色体上Xq27、28出现易断部位其表现特殊的临床特征并合并轻度智力低下构成一个临床特殊类型称脆X综合征。这是仅次于Down综合征的又一个由常染色体改变导致的疾病。我国目前仅有个案报道而尚无本症的流行病学资料，但金明等（1984）对70例精神缺陷的患儿进行染色体脆性位点检查，结果54.3%为阳性，分布在除X染色体以外的各组常染色体上。李素水等（1997）对伴有孤独障碍的90例精神缺陷患儿进行染色体脆性位点和脆X染色体检查，脆性位点检出率分别为20%和38%，尚未发现脆X染色体（李素水，1997）。
（2）遗传代谢型单基因疾病
单基因遗传疾病比较常见。出生活婴中占1%，大约有4000～5000种人类疾病由此引起。其中300种属生化代谢异常所致脑功能受损。通常，单基因病其临床症状约25%在出生时即已存在，在青春早期90%均已出现。如苯丙酮尿尿症及几种神经皮肤综合征。神经纤维瘤是常见的一种。患病率达1/5000～1/4000。苯丙酮尿尿症是遗传性代谢缺陷病的典型代表。先天性苯丙酮酸羟化酶的缺乏，不能将苯丙酮酸氧化成酪氨酸，致使大量苯丙酮酸蓄积影响到中枢神经系统的发育和正常的生理功能。又如半乳糖血症，乃由于1-磷酸半乳糖转变成1-磷酸葡萄糖的过程受阻或乳糖聚积在血液、组织内，对肝肾脑等多种脏器造成损害，除由此引起的躯体症状外，患儿还有智力缺损。
环境因素
含有广义的环境因素有：
（1）妊、产期有害因素
估计妊、产期有害因素对精神缺陷的影响占总数的10%～20%，而产后损伤约占5%～10%。妊期主要的有害因素是感染，尤其是妊娠早期的感染，如妊娠头3个月孕妇感染巨细胞病毒和单纯疱疹病毒后所生婴儿的15%～20%出现先天畸形。前者发生率约为1/3000。表现为小头、智力迟钝、脑积水和癫痫。另一值得注意的是弓形体、原虫病，多为孕妇接触动物而感染。有害理化物质对胎儿的影响也常发生在妊娠早期，如药物的不当使用、辐射、工业污染所致汞、铅等重金属造成水质和空气超标均可能导致对胎儿正常发育的损害。酒精和营养问题亦是另一重要有害因素（Nico Bkichrodt，1989；杨晓玲，1999）。慢性酗酒的母亲中约10%～15%生的婴儿为胎儿酒精综合征。临床症状包括生长不足、面部畸形、认知损害、精神缺陷，有的还伴有四肢和骨骼异常，常常还伴有注意缺陷障碍。
有的地区碘缺乏的结果会引起严重的智力发育障碍。铅在汽油和油漆、涂料中的污染也在一些地区相当严重而且可能导致对胎儿的影响。研究认为血铅水平10～25U/dl时则可能产生认知和行为障碍。80年代中期美国学前儿童约近10%血铅水平达到20U/dl，而在低收入家庭中儿童大约20%的血铅水平达30U/dl。因此在城市工业发展的国家是一不容忽视的有害因素。
妊期妇女的健康直接影响胎儿的正常发育。严重慢性疾病，如心脏病、糖尿病、高血压，慢性肾脏疾病及严重贫血，均可使胎儿缺血缺氧，导致不成熟儿，宫内生长迟缓，低体重儿或神经系统损害，宫内窒息和颅内出血。妊期母亲疾病对胎儿的影响大约占新生儿的6%，而其中约1/5是严重的。新生儿期预后不佳的征兆包括Apgar分低于6或7，早期发作惊厥等。
（2）新生儿、婴幼儿期的有害因素
估计精神缺陷中5%～10%与此类因素有关。包括新生儿、婴幼儿期严重的中毒、感染、缺氧、外伤、营养不良及社会心理因素，如流行性乙型脑炎。各种感染引起的中毒性脑病，各种原因引起的溶血、胆红素增高，Rh因子溶血，药物引起溶血，各种原因引起的缺氧，如严重的惊厥，严重的先天性心脏病等。
精神缺陷的临床表现
精神缺陷总的临床表现为不同程度的智力低下和社会适应能力不良。其特征为显著的智力发育落后。我国精神疾病诊断分类（CCMD-2-R）与精神障碍国际分类法（ICD-10）根据智商（intelligence quotient，IQ）将精神缺陷分为以下4个等级。为轻度、中度、重度、极重度与非特定的精神缺陷。
临床分级
（1）轻度精神缺陷
轻度精神缺陷的智商为50～69之间，心理年龄约9～12岁，此型类约占精神缺陷病人的75%～85%。在发育早期即观察到患者较正常儿童发育延迟，学龄前期只是走路、说话等发育可能较晚，一般语言能力发育较好，应付日常生活交谈能力还可以，因此在与其短时间的接触中不易觉察。入学后学习吃力，年级越高越困难，尤其是数学，能学会试题计算，但对解应用题比较困难，通过学习，对阅读、背诵无多大困难，但其思维活动水平不高，在抽象思维，有创造性要求的活动能力差，对作文感到吃力。难以与同龄儿一起升班，达到小学毕业程度。在普通学校中学习时常不及格或留级，一般在入学后因学习困难才被确诊。日常生活可以自理并能学会一技之长，在他人照顾下从事熟练技能劳动，大部分能从事较简单劳动。通过职业训练只能从事简单非技术性工作，可学会一定谋生技能和家务劳动。其中大多患者性情温顺，安静比较好管理，可参加社会生产劳动自食其力，少数患者意志活动缺乏主动性和积极性，需要他人安排和督促，轻度患者还可以建立友谊和家庭，但遇有特殊事件时需要给予支持，以维持社会适应能力。性格特点大致可归纳为稳定型和不稳定型两类。前者较顺从、安静，劳动踏实，易被同情；后者常喋喋不休，手脚不停，易使人讨厌或遭到戏弄。但两者皆较脆弱，遇到不良刺激易出现应激反应。轻度偏重者相当过去的所谓愚鲁。
（2）中度精神缺陷
中度精神缺陷的智商在35～49之间，心理年龄约6～9岁，约占15%左右。自幼智力和运动发育都明显比正常儿童迟缓，语言发育差，词汇贫乏，部分患者还发音含糊不清，能掌握日常生活用语，但词汇贫乏以致不能完整表达意思。阅读及理解能力均有限。为此，与其在短时间的接触中即能察觉。他们对数的概念模糊，计算能力明显低于常人，大部分患者只能计算个位数加、减法，甚至不能学会简单的计算和点数。故不能适应普通小学就读。在成年时，智力水平相当于6～9岁的正常儿童，有一定的模仿能力，训练后能学会一些简单的生活和工作技能，能够完成简单、重复的劳动，但质量差，效率低。在指导和帮助下可学会简单生活自理。他们的社会适应能力很差。主动活动少，生活技能较差，需要经常的帮助和辅导，才能在社区中生活和工作。多数患者情感明显迟钝、情绪多不稳，尚能辨认亲疏，对亲人和常接触的人有相应感情反应，可能建立较稳定的关系。多数中度精神缺陷患者有生物学病因，躯体和神经系统检查常常有异常发现。本类患者相当于过去的所谓痴愚。
（3）重度精神缺陷
重度精神缺陷的智商为20～34之间，心理年龄约3～6岁。重度患者智力较差，约占全部精神缺陷的3%～8%。出生后即发现明显发育落后，年长后能学会简单语句，但不能进行有效语言交流。自幼可发现躯体和神经系统异常，运动功能发育很差，不能行走、站立，或可行走而步态不稳，动作笨拙。他们语言发育水平低，只能学会只言片语，有的几乎不会说话，不能进行有效的言语交流，由于能掌握的词汇量少，理解困难，表达亦有限，不能用语言表达自己的意愿和要求，甚至对简单的生活用语也不能理解，因此与其短时间接触便能察觉，不会计数，不能学习，不会劳动，生活需人照料，无社会行为能力。情感大多为原始情感或愚蠢表情，对陌生环境表现恐惧、不安。经过长期训练，可以学会自己吃饭及基本的卫生习惯动作，但只能在监护下生活，没有劳动能力。有的患者经常重复单调的无目的的动作和行为，如点头、摇摆身体、奔跑、冲撞甚至自残，有的生活自理能力极差，有的甚至不会躲避危险，表情或情感反应不切实。活动过多，容易冲动但动作笨拙，不灵活，不协调，少部分患者则发呆少动，终日闲坐。在长期反复训练下有可能提高生活自助能力，部分患者在监护下可从事无危险的简单重复的体力劳动。重度患者几乎均由显著的生物学原因所致，躯体检查常有异常发现，还常常伴有各种畸形。表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，常合并较重的脑部损害。
（4）极重度精神缺陷
极重度精神缺陷智商在20以下，心理年龄约在3岁以下，仅占1%～2%。极少见，约占全部精神缺陷的1%～2%。出生时即有明显的躯体畸形及神经系统异常，智力水平极低，完全没有语言能力，大多既不会说话也听不懂别人的话。一般不能学会走路及说话，或只能发出一些类似呼唤的简单声音。感觉迟钝，对危险不会躲避，不认识亲人及周围环境，以原始性情绪如哭闹、尖叫表示需求。生活完全不能自理，大小便失禁。社会功能完全丧失。他们往往具有明显的生物学病因，合并严重的脑部损害或躯体畸形，并常因原来疾病或继发感染而夭折。包括严重的染色体畸变和多数先天遗传代谢病，中枢神经系统的严重畸形和躯体其他部位的畸形亦十分常见。为此，其生活能力极低，大多数患者完全依靠他人照料来生存，在特殊训练下仅可获得极其有限的自助能力。重度或极重度者相当过去的所谓白痴。
国际上广泛采用四级分类，受智能水平和适应能力缺陷程度及训练后达到的水平分为轻度、中度、重度、极重度。我国精神疾病分类方案（1989）与国际分类类似（表1）。
几种常见的临床类型
精神缺陷是由多种原因和疾病所致的一种临床现象。这里仅就某些具代表性疾病作一介绍。
（1）地方性克汀病
地方性克汀病（endemic cretinism）又称地方性呆小病。发生在地方性甲状腺肿（endemic goiter）流行区。世界各国（除冰岛外）都有轻重不等的患病率报道。Nico Bleichrodt et报告了21个不同国家和地区的对比调查发现，病区儿童智商落后于正常人群13.5（Nico Bleichrodt，1989）。我国除广西、江苏及浙江三省外亦有轻重不同的流行区。地方性克汀病的患病率明显地与地方性甲状腺肿患病率相关（徐文军，1997；钱明等，1997），如云南省某县一个区对14岁以下儿童调查发现，凡地方性甲状腺肿患病率高的地区其地方性克汀病的患病率也高，又如湖北省某地的调查发现克汀病患者的母亲76.6%患有地方性甲状腺肿。
由地方性克汀病所导致的精神缺陷，其智力低下的程度比较严重。有资料表明，中度和重度在60%以上。临床表现大多以安静、迟钝、萎靡、活动减少者为常见，少部分性情暴躁，哭笑无常。言语障碍和听力障碍都比较常见。湖北省某县曾对936名病人进行观察，发现全部有不同程度的言语障碍，其中全哑者545例（占58.4%），伴听力障碍737例（占78.8%），全聋252例（占26.9%）。
体格发育迟缓、发育不良是本病的另一特征。病人身材矮小且不匀称，身体下部短于上部，骨骼发育迟缓，表现为骨核出现迟，发育小，掌指骨细小，不少病人合并运动功能不良，重者可见瘫痪。性发育迟缓，轻度病人性发育完全并可生育。体重低于同龄人。
检查可见：体温、脉搏、血压一般正常，甲状腺功能基本正常。血清蛋白结合碘及丁醇提取碘大多减低，甲状腺吸131碘率增高，呈碘饥饿曲线，血清胆固醇正常或偏低。X线检查骨龄落后于正常年龄，颅骨脑回压迹可增多，蝶鞍偶见增大。脑电图基本频率偏低，节律不整，大多出现阵发性双侧同步θ波，可见α波。重症病人心电图可见低电压，T波低平或双相，Q-T间期延长及不完全性右束支传导阻滞。
还有一种称为“地方性亚临床克汀病”（简称亚克汀病），即在缺碘地区的所谓正常人群中有相当一部分人，虽不能构成地方性克汀病的诊断，但实际上并不正常，表现为轻度智力落后，轻度躯体发育落后和神经系统损伤，如协调运动差，运动速度、动作灵活性和准确性差，听力和前庭功能障碍，身高体重低于常人及轻度骨发育落后，国内外资料表明，亚克汀病的患病率比克汀病高许多倍，在防治上值得重视。
在非甲状腺肿流行地区发现的病例称散发性呆小病，由先天性甲状腺功能不全所致，在解剖上无甲状腺或仅有极少甲状腺组织存在，绝大多数可能因母亲患某种甲状腺疾病，血清中产生抗甲状腺抗体，通过胎盘到胎儿体内，破坏胎儿甲状腺组织所致，这类人患病率相当低，在临床上不构成重要类型。
地方性克汀病是可以防治的疾病，关键是早期发现，甲状腺激素对脑功能的影响在不同的年龄是不同的，如这种情况在1岁内或更早期的预防，患病率会大大降低，如未得到及早诊断和治疗，对智力发育和外形的影响可能成为永久性的（徐文军，1997）。研究报告，对4组人作智力测验，这4组人分别是非缺碘地区组、母孕前给碘组、母孕4月服碘组、缺碘地区未处理组；结果智商小于70者，分别为3.2%、9.5%、40%、41.4%。胎儿期缺碘和碘缺乏纠正不足，碘摄入每天小于20单位，则会有地方性克汀病出现，如轻度缺碘或碘缺乏纠正不足，不足以造成克汀病，可能会出现亚克汀病。为此，应提倡病区育龄妇女注射或口服碘油，同时对新生儿进行微量脐血T3、T4、TSH检测，以早发现、早诊断、早治疗，使之对病人智力和外形的影响降到最少。
（2）苯丙酮尿症
苯丙酮尿症（phenylketonuria，简称PKU）是一种氨基酸代谢病，是遗传缺陷所致精神缺陷较常见的类型。由于先天缺乏苯丙氨酸羟化酶，体内苯丙氨酸不能转化成酪氨酸而引起一系列代谢紊乱。临床表现主要有智力缺损，而且一般损害严重。但出生时往往正常，数月后即发现发育延迟。有些病人易兴奋、活动多、易激惹、烦躁不安。体格发育一般正常，但有90%患儿皮肤白皙、头发淡黄色，虹膜蓝色。神经系统体征见震颤、肌张力异常，共济失调，腱反射亢进，甚至瘫痪，1/4患儿合并癫痫。80%脑电图异常并且常在1岁前出现，随年龄增长发作减轻。不少儿童合并严重湿疹，尿中有特殊鼠臭味。
苯丙酮尿症患儿的智力损害一般严重，在出生数月后即见患儿发育延迟，烦躁、易激惹、易兴奋、反应迟钝，明显的语言障碍，治疗后躯体症状可明显减轻，血苯丙酮酸浓度得到控制，头发可由黄转黑，皮肤颜色加深，烦躁与兴奋减轻，癫痫发作减轻，恢复正常，但智力低下改善不明显，若能在出生后短期内及时发现，及早予以饮食控制或低苯丙氨酸蛋白，发育可望正常。若想早期诊断，可在新生儿出生48h后取足跟血滴于滤纸上，用细菌抑制法进行检测，如血中苯丙氨酸含量＞4%，可视为阳性结果，这时可进一步进行定量检查，一般＞20%诊断意义较大。另一检查方法为三氯化铁实验和2-4-二硝基苯肼试验，前者阳性反应为绿色，后者阳性反应呈黄色，一般后者较前者敏感性高些，最好两者同时作以提高敏感性。新生儿期婴儿尿呈阳性反应，所以本实验不宜用做新生儿筛查。
治疗苯丙酮尿症的方法是严格限制苯丙氨酸摄入，由于苯丙氨酸又是身体生长发育必需的氨基酸，因此，使血中苯丙氨酸维持在5%～10%的水平较合适，治疗用低苯丙氨酸水解蛋水解蛋白来喂养患儿，但价格昂贵，一般难以维持。此时可用饮食治疗，如食用羊肉、大米、大豆、玉米、淀粉、糖、蔬菜、水果等低苯丙氨酸食物，同时限制如小麦、蛋类、肉、鱼、虾、乳类等含丰富的苯丙氨酸饮食的摄入，定期根据血浓度调整饮食。早期开始治疗，智力发育可以正常；但如在6个月以后才开始治疗，可能影响智力低下；在4～5岁以后才开始治疗者，智力低下不会改善。通常主张5～6岁后可停止饮食治疗。影响疗效的另一因素是与治疗前血苯丙氨酸浓度的原始水平有关，血中浓度越高，控制就越难，智力就越差。
预防苯丙酮尿症的根本办法是避免有可能患本症的患儿出生，运用分子生物学技术，这种设想已成为可能。方法是通过采集患儿父母外周血，得到DNA分析图谱，获得该家长的RFLP（限制性片段长度多肽性）信息，再通过羊膜穿刺抽取羊水细胞分离提取，得到胎儿DNA图谱，通过胎儿与家庭成员的苯丙氨酸羟化酶基因的RFLP位点多态性的连锁分析，便可对胎儿作出产前诊断，适时流产。我国已报告10个以上的成功病例。对于已有PKU患儿并想再生一个健康孩子的家庭，作出早期精确的诊断，很有实际意义（尹娇扬，1988）。
（3）染色体异常所致精神发育迟滞
染色体异常在精神缺陷的发病中占有相当重要位置。在中、重度的患儿中可达35%，轻度为8%。染色体异常的种类很多，常染色体异常引起的躯体症状和智力损害较重，性染色体引起的症状较轻，有的只部分患者涉及智力损害。 ①先天愚型（21Ⅲ体征，Down综合征）
先天愚型是常染色体畸变的三体征中最常见的类型。占活婴的1/600～1/500。它是由Polain等1960年发现的第1个与染色体有关的疾病，后来又发现本症的染色体变化除21三体征外还有组染色体或组异位所致。本病的发生与母亲的生育年龄有关，年龄越大，分娩本症患儿的危险越高，20～25岁分娩本症发生率为1/2000，45岁以上可达1/50。
先天愚型的特征是特殊的外貌，极易辨认。无论人种和民族，其外貌均有相似的共同特征：双眼眶距宽，两眼外角上斜，内眦赘皮，耳位低，鼻梁低，舌体宽厚，口常半张或舌伸出口外（过去称为“伸舌样痴呆”），舌面沟裂深而多，呈所谓“阴囊舌”，手掌厚而指短粗，末指短小常向内弯曲或只有两指节，40%患儿有通贯掌，掌纹atd角大于45°，跖纹中、拇趾球区胫侧弓状纹，拇趾与二趾趾间距大。关节韧带松弛或肌张力低。大约1/2患者并发先天性心脏病。易患传染性疾病和白血病，其患病率较正常人高20倍。
先天愚型患者智力虽呈中、重度损害，但大多数表现安静、温顺，为特殊教育训练提供较好条件，经过训练，在文化技能上很难达到小学1～2年级水平，但适应能力可有明显改善，有一定的生活自理和劳动能力。
由易位引起的易位型三体征，外貌特点不如三体征典型，智力损害较轻。染色体13三体综合征，18三体综合征，其躯体畸形严重，常不能长时期存活而早年夭折。
常染色体畸变是中、重度智力低下的主要原因，其发病机制还不清楚。近年来研究发现阿尔采默痴呆患者神经病理的改变与先天Down’s综合征十分相似，患者中年以后其记忆、认知退化的表现，并且还有神经系统退化的体征，两者的临床和神经病理上相似导致一种推测，即两者有相似的遗传和病理生理机制。近年来发现淀粉样蛋白沉积在阿尔采默病（简称AD）和Down综合征（简称DS）的高龄患者脑部，大约15%～30%阿尔采默病是早发型，其基因标定在21号染色体上并且标定在淀粉样蛋白的基因区，提示AD和DS都关系到21号染色体上的基因缺陷，在AD中该基因出现缺陷或调节缺陷，在DS中是此基因过度表达。同时研究还发现AD病人大脑皮质细胞内的淀粉样蛋白的核心的老年斑块以及脑血管淀粉样沉积存在于所有40岁以上的Down综合征患者中，并且淀粉样蛋白核心的老年斑块数量似乎与智力损害的严重程度相关。淀粉样蛋白基因定位于21号染色体q11～q21上，其与先天愚型相当接近，也有报告早发的阿尔采默病的家族中也有高的先天愚型发病率（李静芬，1988）。总之最近研究发现21号染色体q21～q22的在阿尔采默病和Down征的神经病理异常方面扮演重要角色。 ②性染色体异常 A.先天性睾丸发育不全
先天性睾丸发育不全又称先天性生精不能症（Klinefelter综合征）。发病率约占男性的0.1%，约占男性轻度精神缺陷的10%，在男性不育中占10%。临床特征为患者外貌男性，但乳房肥大（女性乳房），睾丸微小，甚至无睾丸。无精子、阴茎小，胡子稀疏，喉结不明显，性情类似女性。约25%的病人表现智力低下。本病在青春期前症状不明显，故不易早期发现。对智力发育低下者进行颊黏膜细胞检查，如发现性染色质小体阳性，有助于判断。本型病人最常见的染色体组型为47，XXY，约占本型的80%。此外还发现48，XXXY；49，XXXXY，病情则更为严重。 B.先天性卵巢发育不全综合征
先天性卵巢发育不全综合征又称Turner综合征。发病率低，约占女性智力缺陷的0.64%。其特征为外貌如女性，身材较矮，第二性征发育不良，卵巢缺如，无生育力，部分病人智力轻度低下，有的病人伴发心、肾、骨骼等先天畸形。本症常见的染色体组形为45，XO，此外还有不少嵌合型。 C.超雌
超雌是女性多一个X性染色体，如XXX或XO/XXX嵌合体。病人外貌为女性，但性发育幼稚，无月经，伴有智力障碍。也有的病人性征发育良好，月经正常，有生育能力，但智力低下。本症染色体组型为XXX或XO/XXX嵌合体。 ③脆性X综合征
脆性X综合征在1969年确定为家族性连锁精神缺陷，其X染色体长臂远端有一缩窄区，位于Xq27或Xq28，近来分子遗传学发现脆X综合征的精神缺陷（FMR-1）基因是由于CCG三核苷酸扩展重复，正常人重复小于30，而患者达230，还常常达到1000以上。倘若大于50～200则可怀疑本病。
脆性X综合征患病率大约为0.073%～0.092%。为仅次于先天愚型的又一涉及智力低下的染色体疾病。21三体征是单发的，偶发的，而Fra X是可遗传的，通常男性是纯合子，是发病者，女性通常不表达为杂合子携带者，估计在男婴中为1/2500～1/1000，女性中1/2000，X连锁精神缺陷大约为1/600，而至少1/4是脆性X综合征。国内有人在低智人群中对233名原发MR进行FMR-1基因突变分析和Xq27.3脆性位点检查，结果9名阳性，占3.86%（赵培，1998）。
脆性X综合征病人身材较高，面长耳大，前额及颧骨突出，青春期后还可见大睾丸，容积可达24～61ml。语言障碍较突出，语言发育延迟和语言质量异常，可有重复语言，模仿语言或伴有急躁、冲动的喋喋不休，但其语言发育延迟与智力低下是相称的。有的病人可表现活动过度或被动消极行为，有的有自残行为和类孤独症症状。部分病例可伴有神经系统异常，伴癫痫发作者达15%。
由于脆性位点在缺叶酸的培养基中容易发现，由此而引致使用大剂量叶酸治疗脆性X综合征，治疗后可见患儿行为、情绪及神经系统症状的改善，如过度活动、注意力协调运动和语言能力有提高，当停用叶酸后症状又恶化，实验室检查可见行为改善和血中染色体脆位点的阳性频率下降相平行。但目前认为叶酸治疗尚在实验阶段（Gustavson KH，1985），对其安全性尚需观察。尽管如此，叶酸试用于脆性X综合征患者，使情绪、行为产生改善的意义，远非限于临床上治疗有限的病例，而是向染色体疾病发起的挑战。
实验室检查
精神缺陷目前尚无特异性实验室检查，当有其他病症，如地方性克汀病、苯丙酮尿症等出现精神缺陷时，实验室检查显示其他病症的阳性结果。如苯丙酮尿症血中苯丙氨酸含量＞4%，可视为阳性结果，这时可进一步进行定量检查，一般＞20%诊断意义较大。另一检查方法为三氯化铁实验和2-4-二硝基苯肼试验，前者阳性反应为绿色，后者阳性反应呈黄色，一般后者较前者敏感性高些，最好两者同时作以提高敏感性。地方性克汀病血清蛋白结合碘及丁醇提取碘大多减低，甲状腺吸131I率增高，呈碘饥饿曲线，血清胆固醇正常或偏低。
辅助检查
根据智商（intelligence quotient，IQ）将精神缺陷分为以下4个等级：轻度、中度、重度、极重度与非特定的精神缺陷。精神缺陷目前尚无特异性辅助实验室检查，当有其他病症，如地方性克汀病等出现精神缺陷时，实验室检查显示其他病症的阳性结果。如地方性克汀病人X线检查骨龄落后于正常年龄，颅骨脑回压迹可增多，蝶鞍偶见增大。脑电图基本频率偏低，节律不整，大多出现阵发性双侧同步θ波，可见α波。重症病人心电图可见低电压，T波低平或双相，Q-T间期延长及不完全性右束支传导阻滞。
精神缺陷的诊断
精神缺陷诊断的两个特点：一是智力低下；二是社会适应不良。所以，在诊断时应把握这两个特点。然而智力高低一般用智力测验测定，社会适应能力的衡量标准则较复杂，与年龄、职业、社会文化背景以及其他诸多因素有关，智力和社会适应能力并非经常一致。在诊断中应注意单纯依据智力水平，只靠智商来诊断此病是不妥的，因为许多人智商虽较低，但社会适应能力却还可以，将这些人定为精神缺陷是错误的。诊断精神缺陷要明确起病的时间界线在发育成熟前，一般定为18岁以前起病。智商一般低于70。在诊断中需注意的另一个问题是，如能查明病因其诊断不可只按症状单纯诊断精神缺陷，应与原发疾病的诊断并列。若伴发精神疾病，则需同时作两个诊断。
诊断标准
（1）智力明显低于同龄人的平均水平，在个别性智力测验时智商（IQ）低于人群均值两个标准差，一般说智商在70以下。
（2）社会适应能力不足，表现在个人生活能力和履行社会职责有明显缺陷。
（3）起病于18岁以前。作出精神缺陷的诊断必须具备以上3个条件，缺一不可，也就是说只有智力发育不足或智商低而能力不低者，不能诊断。反之，有社会适应能力缺陷而智商不低者亦不能诊断。18岁以后任何原因所致的智力倒退都不能诊断为精神缺陷而应称为痴呆。
诊断步骤
（1）详细收集病史
全面收集精神缺陷患儿在母孕期、围生期情况，个人生长发育史、抚养史、既往疾病史、家庭文化经济状况，以发现是否存在对患儿身体和心理发育的任何不利因素。 ①家族史
应了解父母是否为近亲婚配，家族中有无盲、哑、癫痫、脑性瘫痪、先天畸形、MR和精神病患者。 ②母亲妊娠史
询问母亲妊娠早期有无病毒感染、流产、出血、损伤，是否服用化学药物、接触毒物、射线，是否患有甲状腺功能低下，糖尿病及严重营养不良，有无多胎、羊水过多、胎盘功能不全、母婴血型不合等。 ③出生史
是否为早产或过期产，生产方式有无异常，出生体重是否为低体重儿，生后有无窒息、产伤、颅内出血、重度黄疸及先天畸形。 ④生长发育史
包括神经精神发病，如抬头、坐起、走路等大动作开始出现的时间，用手指检出细小玩具日常用品等精细动作的完成情况，喊叫爸爸妈妈、听懂讲话等语言功能的发育状态，以及取食、穿衣、控制大小便等其他智力行为表现。 ⑤过去和现在疾病史
有无颅脑外伤、出血、中枢神经系统感染、全身严重感染、惊厥发作等。
（2）全面体格检查
全面体格检查（包括精神和躯体）和有关实验室检查包括对儿童生长发育指标，诸如身高、体重、头围、皮肤掌指纹、有关的内分泌、代谢检查、脑电图、脑地形图、头部X线及CT、MRI检查、染色体分析及脆性位点的检查，为精神缺陷病因分析不可少的步骤。
（3）心理发育评估
①智力测验
是诊断精神缺陷的主要依据之一。智力测验应由训练过的专门技术人员审慎使用。智力测验方法有两种筛查法和诊断法。 A.筛查法
按通用的智力测验方法检查时，往往需要较长的时间，有时需1～2h以上，不利于一般儿科医生或小儿保健普查时应用。筛查结果只能作为需要不需要进一步检查的依据，不能据此而做出诊断。目前国内常用的筛查方法有以下几种。
a.丹佛智力发育筛查法（Denver developmental screening test,DDST）：适用于初生至6岁小儿，方法操作简便，花费时间少，工具简单，信度和效度均好。此法已被世界各地广泛采用。我国于80年代初开始应用此法。上海、北京等地根据我国社会、经济、语言、文化、教育方法和地理环境的特点，将DDST进行了标准化处理，并绘制了小儿智力发育筛查量表（DDST-R）。
b.绘人测验：根据画出的人形进行评分，判断智力发育水平，适用于5～12岁儿童智力筛查。年龄较小的孩子有得分偏高而年龄较大小儿有得分偏低的趋势。引测验与其他智力量表测验所得的IQ有明显的相关性。 B.诊断法
a.韦氏儿童智力量表（WISC）：适用于6～16岁儿童。
b.中国-韦氏幼儿智力量表（CWYCSI）：适用于4～6岁半儿童。
c.婴幼儿发育检查量表（Gessell Scale）：适用于0～3岁儿童。 ②社会适应行为评估
社会适应性行为的判断是诊断精神缺陷的另一重要依据，目前对4～12岁儿童可以采用社会适应能力量表（姚树桥等编），不适合使用时也可以同年龄、同文化背景的人群为基准来判断被检查者所能达到的独立生活能力和履行其社会职能的程度，还可以参考使用婴儿-初中生适应行为量表（左启华等修订），美国智力缺陷协会编制的AAMD适应行为量表和Vineland适应行为量表（Vineland Adaptive Behavior Scale）。 ③临床发育评估
在临床工作或无条件作智力测验时可采用临床发育评估的方法，同样可能得到比较正确的评估。按照精神缺陷临床表现和各级发育特征可参考表2。
病因学诊断
对所有确诊的精神缺陷患者，应通过病史和躯体检查，遗传学、代谢、内分泌等实验室检查以及颅脑特殊检查，做出病因学诊断。对于病因不明者应常规做染色体检查，进行核型分析。
鉴别诊断
掌握住精神缺陷特征及诊断要点，则鉴别诊断并不困难。但要注意在以其他精神病症状为主的病人中，不要忽视精神缺陷的症状。
暂时性发育延缓
各种心理或躯体因素，如营养不良、慢性躯体疾病、学习条件不良或缺乏，视觉、听觉障碍等都可能影响儿童心理，包括智力的正常发育。但这些原因去除或纠正以后，心理发育速度可在短期内加速，赶上同龄儿童的智力水平。
特定性发育障碍
特定性言语和语言、学校技能或运动技能发育障碍都可能影响儿童在学习和日常生活中智力水平的发挥，表现为学习困难、人际交往困难和社会适应能力下降。但通过对儿童发育水平的全面评估可发现这些患者除了特定的发育障碍以外，其他心理发育完全正常，在不涉及这些特定技能的时候，可以完成学习任务。而精神缺陷患者在任何情况下，智力水平和学习成绩都是一致的。
儿童精神分裂症
精神症状会影响患者正常的学习、生活、人际交往等社会功能。但精神分裂症患者病前智力正常，有起病、症状持续及演变等疾病过程，有确切精神病性症状，根据这些特点可与精神缺陷相鉴别。
注意缺陷与多动障碍
可有注意力不集中、不守纪律、学习成绩差、社会适应能力差等，类似精神发育迟滞，但其智力经检查在正常范围内，在督促下成绩可明显提高，服药治疗有显著效果，可与精神发育迟滞鉴别。
儿童孤独症
除智力障碍以外，还有与智力发育水平不相当的突出的语言发育问题，明显的社会交往问题。孤独症儿童智力的各方面发展不平衡，精神缺陷则是智力全面发育低下，智力测验各分量表得分都是普遍性低下。
预后
地方性克汀病是可以防治的疾病，关键是早期发现，甲状腺激素对脑功能的影响在不同的年龄是不同的，如这种情况在1岁内或更早期的预防，患病率会大大降低，如未得到及早诊断和治疗，对智力发育和外形的影响可能成为永久性的（徐文军，1997）。
苯丙酮尿症早期开始治疗，智力发育可以正常；但如在6个月以后才开始治疗，可能影响智力低下；在4～5岁以后才开始治疗者，智力低下不会改善。
精神缺陷的预防
精神缺陷一旦发生难以逆转，因此应重在预防。监测遗传性疾病、做好围生期保健、防止和尽早治疗中枢神经系统疾病是预防的重要措施。一些发达国家依据专门的法律，对所有新生儿实施几种遗传代谢疾病的血液生化筛查，为早期预防和治疗提供了条件。
一级预防
（1）做好婚前检查，孕期保健和计划生育
坚持常规的产前检查，预防难产、急产，在边远地区，尤其要预防婴幼儿中枢神经系统的损伤和感染。建议在地方性甲状腺肿流行区给早孕妇女投碘，对新生儿进行微量脐血T3、T4、TSH水平检测，对可疑者进行监测，以防止地方性克汀病的发生。
（2）预防遗传性疾病的发生
若父母中已有人患明显的遗传病或子女中已有遗传性疾病者，或高龄初产妇，可进行遗传咨询，必要时进行产前诊断，如确诊胎儿有遗传性疾病，可及时终止妊娠，为及早发现某些先天性代谢缺陷疾病，对新生儿给予Guthite细菌抑制试验，目的在于检出可疑病例再作进一步诊断，避免出生第二胎患儿。
二级预防
症状前诊断及预防功能残废：
（1）运用儿童发展心理学的知识和技术对婴幼儿定期进行检查，对可疑患儿进行定期访视及早期干预。
（2）对社会文化或心理社会因素为主要原因的精神缺陷患儿及时进行强化教育训练。
（3）积极防治各类精神缺陷儿童的情绪及行为障碍。要向父母和教师普及精神缺陷疾病知识，使他们熟悉患儿在不同的时期内可能出现什么样的心理和神经疾病，以及一般的处置方法。
三级预防
减少残疾，提高补偿能力。主要包括对精神缺陷患者的行为和生活辅导，特殊的教育和训练以及咨询服务，以帮助克服患者在行为和个性问题上表现出来的困难，对合并肢体功能障碍或其他畸形者要对症处理，为恢复最佳功能水平，为今后参与社会生活及就业提供条件。在教育训练中，要注意结构化、个别化教学，以提高生活自理能力和生存能力为训练培养的主要目标，并且要有意识地进行伤残人权益及法制观念的教育，使他们懂得维护自己合法权益的可能途径和手段。
相关药品
氧、葡萄糖、水解蛋白、叶酸、哌甲酯、氟哌啶醇、卡马西平、谷氨酸、γ-氨酪酸、脑蛋白水解物、脑活素
相关检查
血清蛋白结合碘、血清胆固醇、抗甲状腺抗体、丙氨酸、叶酸、谷氨酸
