子宫低位剖腹产
目录
手术名称
子宫低位剖腹产
子宫低位剖腹产的别名
子宫下段剖腹产术；lower uterine cesarean section；子宫下段剖宫产术；lower uterine segment cesarean section；子宫底剖腹产术
分类
ICD编码
74.1 01
概述
剖宫产术（cesarean section）是经腹切开完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及其附属物的手术。它不包括28孕周前施行的剖宫取胎术及取出已破裂子宫或腹腔妊娠胎儿的剖腹产术。子宫低位剖腹产为当前产科临床常规的剖宫产术式。
剖宫产术的发展经历了尸体剖宫产术到活体剖宫产术的过程。随着科学技术的进步，术式也从取出胎儿及其附属物后不缝合子宫切口到子宫颈上方切除子宫。自1882年Sanger首创子宫底纵切口剖宫产术（即古典式剖宫产术）为手术发展及改进奠定了基础，此后百余年来，建立了经腹腹膜外剖宫产术和腹膜内子宫下段横切口剖宫产术式。近年来，随着麻醉的改进及抗生素的应用，使剖宫产术得以广泛应用。大量资料显示，指征明确，手术时机掌握恰当的现代剖宫产术在提高围产质量上起着巨大的作用，是抢救母婴的有效手段。然而剖宫产术毕竟是一个较大的手术，术中的出血、脏器损伤、子宫瘢痕及感染等并发症同样威胁母婴生命安全。所以，严格掌握剖宫产指征以降低不必要的剖宫产率是十分重要的。
剖宫产术到底起源何时，已很难考据。远在公元前715～672年，古罗马天主教就颁布过法令，规定死亡的临产妇或孕妇，未经剖腹取胎儿者禁止埋葬，这是尸体剖宫产术的起源。至16世纪初，见到有为活孕妇施行剖宫产的记载。但在以后的300年内，剖宫产孕妇死亡率高达52%～100%，因手术不缝合子宫切口，死亡原因主要为出血及感染。因为手术非常危险，所以很少有人施行。至1876年意大利产科医生波罗（Porro）于剖宫产同时从宫颈上切除了子宫，避免了产后出血及感染，成为当时处理难产的一大进展。至1882年马克斯·桑格（Maxsanger）首创了子宫底纵切口及缝合法，减少了出血，促进了愈合还保留了子宫，做出了革命性的贡献。此手术名为“保守性剖宫产术”或“古典式剖宫产术”（Classic Cesarena Section）。1907年弗兰克（Frank）首先应用经腹腹膜外剖宫产，横切口切开壁层腹膜，再切开膀胱腹膜反折，将壁层腹膜之上缘与脏层腹膜切口之上缘缝合关闭腹腔，然后切开子宫下段，减少了感染性病例并发腹膜炎的机会。至1908年拉兹科（Latzko）设计了从膀胱侧窝进入子宫下段的途径，后经诺顿（Norton）等人改进及描述，就是目前常用的侧入式腹膜外剖宫产术。至1940年沃特斯（Waters）又首先找到了从膀胱顶进入子宫下段的途径，于是产生了顶入式腹膜外剖宫产术。腹膜外剖宫产术，在防止感染上起了重要作用，但其操作复杂，容易损伤膀胱。克罗尼克（Kronig）分析了腹膜外剖宫产的特点是利用非收缩性的子宫下段以及用腹膜遮盖切口，他应用这些原则于1912年提出切开膀胱子宫反折腹膜，暴露子宫下段而剖宫取胎的术式，即目前应用最广泛的“子宫低位剖腹产”。
目前，由于麻醉、剖宫手术技术的提高，输血的进展，又受到围生医学、优生学、计划生育等方面的影响。剖宫产的死亡率及围生儿的死亡率均大大降低。剖宫产术已代替了困难的阴道助产术，并成为诸多妊娠合并症的主要分娩途径。剖宫产虽然是一种较安全的手术，但可增加出血和感染，也有因子宫切口感染而致产后晚期大出血者，有时需切除子宫，个别危及生命；亦有术中发生意外损伤和麻醉意外的，因此应严格掌握手术适应证。
子宫低位剖腹产是目前应用最广的剖宫产术，也是比较理想的术式，手术易于掌握，并发症少，虽需要稍推离膀胱，但极少损伤。子宫下段切口易于缝合，且可利用腹膜反折遮盖，起到防止腹腔感染及粘连的作用，它兼有古典式剖宫产术及腹膜外剖宫产术的优点，同时又弥补了他们的缺点（图11.2.9.1-1～11.2.9.1-7）。
子宫低位剖腹产的适应证
剖宫产指征掌握恰当与否，是衡量产科工作水平的重要标志。产科情况复杂，有些指征很明确称绝对指征，如中央性前置胎盘、骨盆狭窄、产道梗阻等。而有些情况需仔细权衡方能做出判断。总的原则是当分娩不可能经阴道完成，或经阴道分娩对母、婴将有危险时应选择剖宫产。
母体方面
2.软产道异常
⑴软产道梗阻、闭锁、肿瘤阻塞。
⑵软产道瘢痕，因手术或药物引起的外阴、阴道及宫颈的瘢痕挛缩，如膀胱阴道瘘修补术后。
⑶子宫体部修补缝合及矫形等术后形成的瘢痕。
3.产力异常 经纠正无效的各种产力异常，伴有胎儿宫内窘迫及疑有先兆破裂者。
4.妊娠高血压综合征 治疗效果不佳病情不宜继续妊娠，引产条件不成熟者；子痫抽搐控制4～6小时，不能经阴道迅速娩出者。
5.妊娠合并症
⑴妊娠合并严重心脏病 心功能Ⅲ～Ⅳ级，有心衰史及紫绀型先天性心脏病者。
⑵妊娠合并糖尿病 伴有巨大儿，胎儿宫内生长不良或胎盘功能严重减退者。
⑶其它妊娠合并症 包括重症肝炎、甲状腺功能亢进、血液疾病、慢性肾炎肾功能不全者。
胎儿方面
1.胎儿宫内窘迫。
2.胎位异常 横位，望星式臀位，头先露异常的额先露、高直位、骸后位、前倾式不均等。
3.过期妊娠 合并羊水过少、胎儿宫内窘迫以及胎盘功能不良者。
4.巨大儿 伴有相对头盆不称或妊娠合并糖尿病或过期妊娠者。
5.双胎 当第一胎为臀或横位，或伴有其它妊娠合并症或并发症者。
胎盘脐带因素
1.中央性前置胎盘。
2.胎盘早剥出血严重，短时间内不能经阴道分娩者。
3.脐带脱垂宫口术开全，短时间不能经阴道分娩者。
绝对指征
（1）骨盆狭窄：骨盆经内、外测量其入口、中腔或出口中度以上狭窄者。
（2）头盆不称：是指骨盆径线在正常范围，但胎儿过大或胎头与骨盆比例不相适应而使产程受阻，是目前剖宫产的主要指征。
（3）横位：如横位无法纠正，待胎儿能存活时应选择性剖宫产。
（4）软产道异常：因软产道异常而行剖宫产者较少见，但主要有下列情况：①软产道梗阻，宫颈、阴道或外阴由于创伤或手术致严重瘢痕挛缩，可使分娩梗阻。此外，如子宫颈肌瘤、卵巢肿瘤、巨大生殖道疣、阴道先天发育异常阻碍先露下降者均需行剖宫产术。②宫颈癌阴道分娩可引起产道裂伤而有大出血的危险，宫颈癌还可导致癌肿扩散，应剖宫产。
（5）中央性前置胎盘：若孕龄达36周胎儿可活，应行选择性剖宫产；若孕龄不足36周，阴道大出血不止者，亦应立即行剖宫产止血。
（7）脐带脱垂：脐带脱垂时胎儿生命有严重威胁，只要宫口未开全，不可能经阴道迅速分娩者。
相对指征
（1）胎儿窘迫：引起胎儿窘迫的原因很多，对此指征要慎重掌握，多观察、多分析，但也不要犹豫而失去抢救时机。
（2）臀位：臀位足先露、初产妇年龄35岁以上、胎儿估计体重3.5kg以上、胎头过度仰伸、合并过期妊娠等，应放宽剖宫产指征。
（3）部分性前置胎盘或低置胎盘：当阴道流血多或胎儿窘迫者应剖宫产。有的临床表现为反复少量阴道流血，因一旦临产宫口开大后有可能大出血，若医院无充足血源条件，只要胎儿成熟可存活时，应及时剖宫产。
（4）过期妊娠：胎儿常不能耐受宫缩压力而致窘迫甚至宫内死亡，若合并羊水过少或羊水明显粪染，或检测胎盘功能异常，或有胎儿宫内窘迫者应及时行剖宫产。
（5）早产、胎儿生长迟缓：这类胎儿对分娩时宫缩压力难以耐受，且阴道分娩时易引起颅内损伤，若新生儿监护系统完善，早产儿存活率高可行剖宫产，而在胎儿无存活把握情况下，对剖宫产要慎重。
（6）妊娠高血压综合征：子痫抽搐控制4h以后，不能迅速由阴道娩出者，先兆子痫经治疗无效而引产条件不成熟者。
（7）心脏病：严重心脏功能代偿不全达Ⅲ级以上者，应择期剖宫产。
（8）其他妊娠合并症：如糖尿病、重症肝炎、甲状腺功能亢进、血液疾病等常常不能耐受阴道分娩，可在内科医生配合下，适时施术。
（9）巨大儿：凡估计胎儿在4.0kg以上，有轻度头盆不称或者母亲合并糖尿病，或妊娠过期者都以剖宫产对母、婴更为安全。
禁忌症
1.死胎 除产妇大出血、宫口尚未扩张、短期内不能娩出死胎，为挽救产妇生命者外皆应设法令其阴道分娩，必要时碎胎。
2.畸胎 一般不考虑剖宫产。但若有危及孕妇生命的疾病，必须立刻终止分娩而经阴道又无法完成者，或少数畸形如联体双胎经阴道碎胎困难等，仍需剖宫取胎。
3.既往曾有腹腔手术史，特别是剖宫产史，子宫下段有严重、难于分离的粘连，尤其合并胎儿窘迫而急需娩出胎儿者。
4.子宫下段形成不良，切口无法进行。
5.子宫下段有大量曲张的血管，手术可能引起大出血。
6.骨盆畸形及悬垂腹，子宫极度前倾而无法暴露子宫下段。
7.横位、未临产、下段扩张不充分，若胎背在下，下段切口难于牵拉胎体。
术前准备
根据术中可能出现的问题，制订相应措施，做好常规新生儿复苏和急救准备，其它同妇科腹部手术。
1.手术时机的选择
剖宫产手术时机选择是否恰当，直接关系到母、婴的安全。据统计，急诊剖宫产母、婴病率较择期手术者高2～3倍，因此，尽可能减少急诊剖宫产。一般而言，足月妊娠临产后，子宫下段已形成、宫口部分开大、产妇尚不觉疲乏、胎儿无缺氧征象，为施行手术的最佳时机。
2.择期剖宫产的术前准备
①需提前入院，对产前检查时已有明确的手术指征，或有可能施行剖宫产术的产妇，应在预产期前入院。②积极治疗并发症，对有并发症者，应先积极治疗，如妊娠高血压综合征，应在经过治疗而尚不能完全控制时选择有利时机手术。孕妇贫血，应检查原因及纠正贫血。孕妇合并心脏病有心力衰竭时应先控制心衰。合并感染时需积极抗感染等。③积极促胎儿成熟，对胎儿未成熟而又必须分娩的，及时促进胎肺成熟。择期手术可以在做好一切准备下，待临产开始后及早手术，亦可在临产前认为适合的时机进行。
3.急诊剖宫产术前准备
急诊剖宫产大都是在产程中遇到了困难，或因妊娠并发症病情突然变化而须立即终止妊娠的，约占全部剖宫产的半数以上，其中一部分因入院较早，多已有相应处理。若为急诊入院，医生应抓紧时间重点复习病史，做系统体格检查及必要的辅诊检查，充分估计母、婴情况，明确手术指征。
4.具体准备事项
①纠正全身情况，根据不同病情予以相应处理，特别注意纠正产妇脱水，电解质紊乱，积极处理胎儿窘迫。如有失血性休克，应及时补足血容量。②备血，产科出血常常很急且量大，要随时做好输血的准备。产前已有出血者应在输血同时手术，因产前大出血者都需手术才能有效止血，故不可久待而延误抢救时机。③备皮，按妇科腹部手术范围准备。④置导尿管。⑤术前用药，对感染或可能感染的产妇，应在手术前给予抗生素。对未成熟的胎儿。术前用药促胎肺成熟。⑥做好抢救婴儿的准备，包括气管插管、脐血管注射等。最好有新生儿科医师参加抢救。
麻醉与体位
首选硬膜外麻醉；对于胎儿急需娩出或无麻醉条件时也可采用局麻。
1.硬膜外麻醉 方法简单、肌肉松弛好，止痛完全，是目前国内剖宫产的首选麻醉。
2.局部麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉对母、婴安全，但肌肉松弛不良，止痛不全，情况紧急时可选用。
3.笑气-氧气平衡麻醉 对母、婴无不良反应，止痛及肌肉松弛均较满意，特别适用于有并发症的孕妇，如妊娠高血压综合征、血液病及心脏病等。
传统体位为垂头仰卧位，心脏病或呼吸功能不全者，可取平卧位。为防止“仰卧位低血压综合征”，应向左侧卧倾斜10°～15°，被认为是剖宫产最佳体位。
手术步骤
1.切开腹壁
剖宫产常用的腹壁切口为中线纵切口、中线旁纵切口和横切口（图11.2.9.1-8）。前二者操作简单、暴露充分、费时少、出血少，适合于需紧急完成手术者。后者技术较复杂，但腹膜反应轻；由于沿皮肤自然皱纹，愈合好，瘢痕不显较为美观。无论选用哪种切口，均应以充分暴露子宫下段及能顺利娩出胎儿为原则。
中线纵切口：距耻骨联合1cm切开皮肤及皮下脂肪，用纱布垫保护皮肤切口，在切口中央将腹直肌前鞘纵行切开一小口，钳起切缘，用弯头剪刀伸入肌鞘，使与腹直肌分离，并向上、下剪开，用刀柄将腹直肌侧缘自腹白线游离一部分，再用二示指将所余部分拉开，暴露锥状肌，用甲状腺拉钩拉开一侧锥状肌束，剪开后鞘。在用手指拉开腹直肌时，避免损伤与腹壁交通的血管而引起出血或血肿。显露并切开腹横筋膜，提起腹膜，确定无膀胱、肠襻及大网膜后先用刀切一小口，证实已进入腹腔，用示、中两指垫入以保护脏器，以剪刀扩大切口，一般逐层分离剪开，以免伤及膀胱。
中线旁纵切口：一般产妇取左倾斜位时行右正中旁纵切口。在距腹正中线右侧2cm处纵行切开，其方法同中线纵切口。当切开腹直肌前鞘及游离腹直肌时注意从外侧进入腹直肌的血管及神经，将血管缝扎剪断，将神经拉向内侧以避免于切腹膜时损伤，其他与中线纵切口同。
横切口：耻骨联合上约3cm处有一自然的半月形皮肤皱纹，即凡能斯提尔（Pfannenstiel）皱褶，可沿此切开，亦称此为凡能斯提尔切口。先估计好切口长度，一般12～14cm沿皱襞从左向右弧形切开皮肤及皮下脂肪达腹肌筋膜。在切口之两端可能切断外阴动、静脉分支和腹壁浅动、静脉分支，应予结扎止血。术者及助手以双示指分别向两侧撕开，可以不切断外端血管，有时可见其游离于切口，操作时避免损伤。在腹白线左、右各作2cm之横切口（图11.2.9.1-9），提起切缘，用弯钝头剪刀插入肌鞘分别向两侧游离并切开（图11.2.9.1-10），至腹直肌外缘后，筋膜分为浅、深两层，表层为腹外斜肌及腹内斜肌筋膜，深层是腹横肌筋膜，在扩大切口时需剪开这两层筋膜并包括部分肌纤维，要特别注意腹壁下动脉分支，必要时钳夹、切断、结扎。在切口正中提起上切缘，用剪刀剪开筋膜在腹白线的粘连部位，将腹直肌与筋膜游离开。同样游离下方暴露锥状肌（图11.2.9.1-11，11.2.9.1-12）。腹膜可纵行切开，操作与纵切口相同。亦可在腹膜上作一小切口，术者与助手用手指向两侧撕开，常能达到满意显露，下缘在膀胱顶上，不易损伤膀胱。
2.探查腹腔
右手进入腹腔，检查子宫旋转方向及程度、下段扩张情况、胎头大小、先露高低，以估计子宫切口的位置及大小。探查后分别在宫体两侧与腹壁之间填入盐水纱垫，以防羊水及血液进入腹腔，并可推开肠管，以免妨碍手术操作。
3.推离膀胱、显露子宫下段
用腹腔拉钩牵开两侧腹壁，并用耻骨拉钩显露视野，钳起子宫、膀胱腹膜反折（图11.2.9.1-13），作一小切口，向两侧弧形延长，弧凸向下，两侧各达圆韧带内侧（图11.2.9.1-14），提起反折腹膜下缘，以手指将膀胱下推4～5cm，使子宫下段充分显露，推时手指着力点应在子宫壁上（图11.2.9.1-15），以免损伤膀胱。若膀胱后血管明显，可将宫颈前筋膜剪开，在筋膜下推离膀胱，以减少出血（图11.2.9.1-16），然后将游离的膀胱用耻骨拉钩拉向切口下端，充分显露子宫下段肌层。
4.切开子宫
为保证子宫切口居中，首先应将旋转之子宫扶正，子宫切口可以为横切口或纵切口，一般常用横切口，遇特殊情况用应急切口。
横切口
切口高低应根据胎头高低而定，一般在下段最膨隆处，即胎头最大径线所在水平，入盆很深者切口宜低，胎头高浮切口宜高，但最高亦要在下段与宫体交界处下2cm为宜，切不要在交界处切开，因宫壁厚薄相距甚远，缝合困难，影响愈合。先在正中横行切开2～3cm，尽量不切破胎膜，扩大切口约11～12cm。术者可用两示指以适当力量横行撕开（图11.2.9.1-17），遇阻力时应改用剪刀剪开（图11.2.9.1-18），剪刀尖略向上翘以免损伤子宫动脉及两侧静脉丛；亦可以左手示指引导用钝头剪刀直视下弧形向两端剪开（图11.2.9.1-19），可避免损伤子宫动脉及静脉丛，但肌纤维及小血管被剪断，出血较多。前者撕开时沿弓状血管及肌纤维走行，损伤较轻，出血较少。但对未临产或临产时间很短，下段未充分扩张者，难以达到理想的程度。
纵切口
只有在下段充分扩张时才有可能完成足够长的切口，因此只适用于产程较长，下段已充分扩张而其两侧边有静脉曲张的病例（图11.2.9.1-20），故目前已很少应用，若下段长度不够，必然要向宫体部延长，才能娩出胎儿成为下段——宫体剖宫产术（图11.2.9.1-21），具有宫体剖宫产术的缺点。操作时，在下段中部纵行切开2～3cm，保持羊膜囊完整，以左手示、中二指入切口下引导，右手持钝头剪刀剪至距离膀胱游离缘2cm处，以免胎儿娩出时损伤膀胱，同法向上剪开下段，如切口号不够大时可向宫底延伸，若切口过小不仅可裂伤膀胱还可能撕裂子宫颈，甚至累及阴道。
应急切口
一般都是事先估计不足，发现子宫下段未经充分扩张，横切口不够大，难以娩出儿头，向两侧延切口又不可能，只好从切口一侧向上切至宫体，形成“┘”形切口（图11.2.9.1-22），或在切口之正中向上剪开宫体形成“⊥”形切口（图11.2.9.1-23）。以上两种切口较古典式切口更为不利，“⊥”形切口纵、横交界处缝合困难，愈合不良，“┘”形切口需切断较粗的弓状血管，出血多，故以上切口应尽量避免。但遇亟为需要时，仍应当机立断地施行之。
5.胎儿娩出
用血管钳刺破胎膜，吸去羊水，为避免在胎儿娩出后钳夹宫壁时夹住胎膜和防止缝子宫切口时缝入胎膜，可在完成子宫切口后用示指伸入宫壁与胎膜之间，轻轻剥离1周，然后再破膜，吸净羊水后，扩大胎膜破口，取出耻骨上拉钩，估计切口大小（图11.2.9.1-24）。术者用手伸入宫腔探查先露的方位及高低，将手插至胎头前下方，按分娩机转从子宫切口提出胎头，同时术者左手向上牵拉子宫切口上缘，以利胎头娩出（图11.2.9.1-25）。当先露已达切口时，助手在子宫底加压，协助娩出胎头（图11.2.9.1-26）。胎头娩出后立即用手挤出胎儿口、鼻腔中的液体（图11.2.9.1-27），若用橡皮球或吸引管吸出口、鼻腔中液体更好（图11.2.9.1-28），可避免新生儿第一次呼吸时将大量液体吸入而导致窒息。继而与阴道分娩相同，将胎儿颈部向一侧倾斜，娩出一肩后，改向对侧牵拉，双肩娩出后向外提拉牵出胎体（图11.2.9.1-29）。胎儿娩出后断脐交台下，用4把卵圆钳，钳夹子宫切口的两端角及上、下缘，向宫体注入缩宫素10U，以促进子宫收缩。
以上是一般剖宫产时娩出胎儿的方法，若遇不能达到目的者，可用下述特殊方法娩出：
胎头高浮
特别是尚未正式临产者，应选用较高的子宫下段横切口，切开子宫后，胎头先露在切口处或切口以上时，用左手在腹部宫底处压迫胎儿，防止提取胎头时回缩，若仍不能娩出，可用胎头吸引器或产钳术娩出（图11.2.9.1-30）。使用产钳时，先将胎头转为枕直前位或枕直后位，产钳置入方法与阴道产钳相同，扣合后向母体下肢方向牵拉，当胎头移至子宫切口时，改为向上提取，继而娩出胎头。亦有行内倒转娩出胎儿的。
胎头深嵌
可酌情选用下法：①牵拉胎肩：术者以示、中二指分别置于胎儿左、右肩部向上牵拉，使胎头退出骨盆，然后以常用方法娩出胎儿。②经阴道上推胎头：如上法未奏效，可由台下助手在无菌条件下以手进入阴道将胎头上推，同时术者再用上法将胎儿娩出。③向宫体延长切口：遇到娩头困难而又有脐带受压，为迅速取出胎儿，必要时可采用应急切口，以臀牵引法娩出胎儿。④产钳娩头：可用单叶产钳，术者左手持产钳，在右手掌引导下徐徐插入胎头前方（图11.2.9.1-31），右手紧握钳柄向上撬出胎头至子宫切口处慢慢娩出。亦可用双叶产钳，扣合后向母体头侧牵拉（图11.2.9.1-32），将胎头牵出骨盆入口后，再向上向骨盆方向使胎头仰伸，然后再向母体头侧牵拉，使胎头俯屈娩出。双叶产钳适合于枕后位，面部在前方的。如胎头斜位或横位不易纠正时，可用剖宫产产钳置两颞部，边旋转、边牵拉以枕前位或枕后位将胎头娩出。
臀位
若单臀、浅入盆者，术者将右手插到臀部前方，将胎臀向子宫切口方向提拉，同时由助手压迫宫底，胎臀娩出子宫切口后，按臀位助产法娩出胎儿。如先露为足，术者右手示指置腘窝部，拇指置股骨下端，两指紧握胎腿向上牵拉，使胎膝关节屈曲，待双足均提出骨盆入口后（图11.2.9.1-33），再行臀牵引娩出胎儿。若为膝先露，术者用四指伸向胎膝下方，将胎膝向上抬，使髋关节屈曲，然后牵拉住胎足，牵引娩出。若臀位先露已深入骨盆出口，无论托臀或牵拉下肢均可造成胎儿损伤，此时应当机立断，采用应急切口，先娩出胎头。
横位
若胎背在上，一般都无困难，术者抓住胎足，以臀牵引方法娩出。若胎背在下，胎头及下肢在子宫腔较高位，术者应沿胎臀握住下方的胎足，然后牵引使胎儿沿弧形途径，呈俯卧位，缓慢娩出子宫切口。如误拉近子宫切口的胎足，会因胎儿翻转而增加切口张力，容易损伤母婴（图11.2.9.1-34）。
6.娩出胎盘清理子宫腔
胎儿娩出后，子宫肌层注射缩宫素10U，当子宫收缩、胎盘剥离时，可牵拉脐带将其托至子宫切口，并用手握住（图11.2.9.1-35，11.2.9.1-36），助手协助钳夹胎膜，在旋转中使胎膜尽量不残留于子宫腔内（图11.2.9.1-37）。如胎儿娩出后5分钟胎盘仍未剥离或胎儿娩出后子宫切口出血多或胎盘部分剥离宫腔出血，可迅速手取胎盘。如检查胎盘、胎膜完整、子宫收缩好、出血少则无需擦拭宫腔，不必要的操作会破坏子宫创面的自然止血机制，有时反而引起出血增多。如有胎盘或胎膜残留，可用卵圆钳夹取，亦可用纱布擦拭宫腔使之排出，若有小块胎盘粘连，可用手指分离或用大刮匙将其取出（图11.2.9.1-38）。
7.缝合子宫切口
子宫切缘各层组织要确切对合，用0号或1号铬制肠线或可吸收合成线分两层缝合。第一层传统方法是尽量避开子宫内膜，以免形成子宫内膜异位症，但近年有人认为妊娠晚期子宫内膜无再生能力，主张全层缝合（图11.2.9.1-39），因其止血效果好。以往第一层多采用间断缝合，目的是保证较好的血运，避免一旦连续缝合缝线断裂而造成子宫切口完全裂开。但近年来应用连续缝合，日益增多，认为操作简单、迅速、止血效果好，且子宫是缩复器官，只要缝线无损，不必顾虑切口裂开。第二层传统缝合为连续或间断褥式包埋缝合，现较多采用连续褥式包埋缝合（图11.2.9.1-40）。关键是看清解剖关系，至于采用何种缝合方法，可根据当时情况而定（图11.2.9.1-41～11.2.9.1-43）。
8.缝合腹膜反折
用血管钳提起腹膜反折，仔细检查子宫切缘缝合口，特别是两角及膀胱剥离面有无出血，予以彻底止血并清除凝血块，然后以4号丝线或1-0铬制肠线连续缝合腹膜反折。
9.缝合腹膜切口
关闭腹腔前，检查子宫及双侧附件有无异常，如发现肿瘤，应争取切除。彻底清除腹腔积液及血凝块，仔细清点敷料、器械。
中线及中线旁切口缝合法：腹膜用圆针、4号丝线连续缝合；腹直肌前鞘用圆针4号丝线缝合，缝前要彻底止血；皮下脂肪层用圆针、细丝线间断缝合，缝时要注意层次、对合严整、不留死腔。
横切口缝合法：腹膜，与纵切口缝合法相同。筋膜用4号或7号线或2-0合成线，先在中点缝合一针以保证准确对合，然后从切口一端开始间断缝合，或分两侧各连续缝合，缝时不必分层，一并缝合即可（图11.2.9.1-44）。皮下脂肪及皮肤，用三角针、4号或7号丝线间断缝合，上切缘进针点至切口的距离要比下切缘宽一些，以利保持切口的弧形弯曲。缝时将脂肪全层及皮肤一并缝合，一般5针可将切缘对合整齐（图11.2.9.1-45）。
术毕，妥善覆盖切口，压迫宫底，挤出宫腔内积血块。术时宫口尚未扩张者，术者或助手保持无菌，经消毒外阴后将手伸入阴道，以指扩张宫颈口，以利恶露引流，并清除阴道内积血。
注意事项
1.切开皮肤及皮下脂肪时不要用力过大，要逐层切开，以防误切子宫损伤胎儿。
2.要使皮下组织与皮肤切口等大，避免外大内小。
3.充分估计腹壁厚度，不可用力过猛一刀直入腹腔，甚至误切子宫、损伤胎儿。
4.打开腹膜时，注意避免损伤肠管和膀胱。对产程时间长、子宫下段伸长的产妇，膀胱可随子宫下段扩张而升高，肠管亦因胀气而移向子宫前方，在切开腹膜时，必须辨认清楚。
5.切开子宫壁时不可用力下压，以免伤及胎体。
6.刺破胎膜后要及时吸尽羊水、夹住开放血窦，以防羊水栓塞。
7.臀位或横位自子宫切口牵出胎头时，不可过猛，以防因外界压力要减发生胎儿脑血管突然扩张、破裂、出血。
8.缝合子宫切口时，不可过密或过稀，仔细辨别解剖关系，不要将宫体后壁与下段交界处皱折误认为子宫切缘而错误缝合关闭宫腔。
术后处理
1.一般处理
连续硬膜外麻醉者，术后6～8小时去枕平卧，腹部伤口处压砂袋预防伤口渗血。除观察体温、脉搏、呼吸及血压外，特别要注意阴道流血及腹部伤口情况，定时按摩子宫，促进宫缩，压出宫腔积血。
2.促进宫缩
对于产后子宫收缩不良者，给予宫缩剂治疗。术后输液时，每日应用缩宫素10U，连续2～3d，对改善子宫收缩、促进术后恢复和减少出血均有利。
4.输液
手术后一般不需禁食，但在肛门尚未排气前暂进流质饮食，故需适量补液。排气后改进半流质，酌情决定是否输液。无异常出血者术后第一天补足手术消耗及禁食的生理需要量，第二、三天除输注抗生素需要量外，不予额外补液。
3.预防感染
有感染的产妇作细菌培养后选用敏感抗生素和抗厌氧菌抗生素，适当延长使用的天数。迄今尚无统一看法，应根据产妇的情况如术前肛门指检或阴道检查的次数、产程长短、胎膜早破、有无并发症等来决定是否应用。若需用药，则主张选用广谱抗生素，要求量足、疗程短、且在术前即用第一次，维持2～3d即可。
4.留置尿管
原则上术后可不必留置尿管，必要时酌情留置12～24h。
术中并发症及处理
1.仰卧位低血压综合征
常发生在硬膜外麻醉下剖宫产时。
原因：①由于仰卧位妊娠子宫压迫下腔静脉使回心血量不足；②硬膜外麻醉范围过广，交感神经广泛阻滞导致周围血管扩张，静脉回心血量减少，甚至因交感神经阻滞而使心肌收缩力减弱。有效循环血量减少，引起血压下降或伴有头晕眼花、甚至晕厥等症状。
防治：①术前对脱水、失血者尽量补足血容量；②选腰L2～L3间隙进针防止麻醉平面过高；③施行椎管内阻滞时应先建立静脉通道，及时补充血容量；④术时取左侧15°～30°卧位，或仰卧位血压下降后改左侧卧位；⑤进入腹腔后操作应轻巧，避免牵拉刺激；⑥吸氧；⑦当血压降至90/60mmHg或下降原值的20%时，可发生胎儿窘迫，应进行必要的升压处理，如限制麻醉用药，加快补液速度，使用麻黄碱15～20mg静脉注射等，并停止操作，待血压回升后尽快娩出胎儿。
2.子宫异常出血
（1）子宫切口出血：施行子宫低位剖腹产时，若切口部位有较粗大血管，或前置胎盘附着于子宫前壁或与切口邻近时，则切口出血较多。
处理：术中如发现子宫壁切口表面有粗大曲张血管时可先在预定切口上下将血管缝扎，可避免切开宫壁时出血。遇有子宫切口出血时，可先钳夹出血部位，待娩出胎盘，拭净宫腔后迅速缝合子宫切口止血。通常按常规缝合子宫切口后即可止血，如仍有出血可用肠线或丝线缝合止血，注意缝线不应穿透子宫内膜层。缝合切口两侧角均应超越0.5cm左右，以免因血管退缩而漏缝。
（2）子宫切口裂伤及血管破裂出血：剖宫产术中子宫切口裂伤常见于子宫下段横切口剖宫产术。切口裂伤可沿宫颈向下，甚至延长至阴道壁上段，或向两侧横行撕裂，裂伤可以波及子宫血管，甚至延伸向阔韧带。
子宫切口裂伤出血的常见原因有子宫切口过小，子宫切口过低，胎头过大，胎头过低，产程延长局部受压致组织水肿，娩头过急，用力不当或手法粗暴等。
预防：子宫切口的高度一般在反折腹膜下1.5～2.0cm，胎头深陷者切口应稍低，可选择在反折腹膜下3cm处，切口大小通常以10～12cm长度为宜，两端应呈向上的弧形。对于胎头嵌顿骨盆者，应在术前做好外阴消毒，一旦胎头娩出困难可由助手自阴道上推胎头，可减少术者娩头的困难，娩头时可将胎头转成枕前位或枕横位以缩小胎头娩出径线，转胎头时要轻柔。也可置入双叶产钳，将胎头牵出，以免因暴力娩头造成子宫切口撕裂。
处理：迅速钳夹切口撕裂的尖端及出血血管，及时缝扎止血，不可缝合过密，造成血供不良引起晚期产后出血。当裂伤延及阔韧带时，注意勿损伤输尿管，必要时游离输尿管后再结扎止血。
（3）宫腔内表面局部出血：多是胎盘剥离出血，尤其是前置胎盘的剥离面，其特点是即使宫缩良好，局部仍有明显出血。可在看清出血部位后迅速采用1号肠线“8”字缝合出血部位，但要注意勿穿透子宫全层而误伤周围组织。
（4）子宫弛缓性出血：是产后出血的最常见原因，可采用以下措施：
药物治疗：缩宫素20U宫体及子宫下段多点注射，或麦角新碱0.2mg静脉注入或注射于子宫下段，或（和）卡孕栓1mg口含或纳肛。
按摩子宫：将子宫提出腹腔，双手按摩子宫或温盐水纱布按摩子宫，多能奏效。
填塞宫纱：上述方法无效时可填塞宫纱，证实有效后将一端经宫口放置于阴道内，随后缝合子宫切口，12～24h后可取出纱条。
缝扎大血管：上述方法无效时，可结扎子宫动脉上行支或结扎髂内动脉。日后血管可再通，仍可保留生育功能。
切除子宫：上述方法无效时要当机立断切子宫，避免出现难以逆转的休克。
（5）胎盘粘连或植入出血：一般对剥离面采用肠线“8”字缝合止血，如无效可结扎子宫动脉，宫腔填塞纱条等，必要时切除子宫。
3.脏器损伤
（1）膀胱损伤：剖宫产时膀胱损伤见于以下情况：切开壁层腹膜时因粘连或膀胱位置高而误伤；子宫下段剖宫产分离膀胱时因粘连而损伤；腹膜外剖宫产分离膀胱筋膜时损伤；娩出胎头时子宫切口撕裂而累及膀胱。一旦发生损伤要及时修补。用2-0或3-0肠线缝合膀胱肌层及浆肌层，最好不穿透黏膜，以免日后形成结石。术后持续导尿7～14d，抗生素预防感染。及时发现，及时修补则预后较好。
（2）肠管损伤：剖宫产术中肠管损伤罕见，见于前次腹腔手术史或盆腹腔严重感染致盆腹腔广泛粘连者。处理：发现为小肠损伤立即修补，术后胃肠减压，给予广谱抗生素。如为结肠损伤，可先行造瘘，控制腹腔感染，待损伤愈合后，再闭合结肠瘘，损伤小者也可以直接修补。
（3）输尿管损伤：剖宫产中输尿管损伤少见，发生于子宫切口撕裂累及输尿管，或因裂伤处出血，盲目钳夹、缝扎止血所致，也可见于剖宫产产后出血切除子宫时。损伤后及时发现、及时修补非常重要，一旦形成输尿管阴道瘘等会给产妇带来很大痛苦。
4.羊水栓塞
剖宫产术中羊水栓塞的原因：①宫腔内压力过高如强直性子宫收缩，挤压宫底使宫腔内压力过高，羊水沿裂伤的宫颈内静脉或胎盘边缘血窦进入母体血循环；②子宫血管异常开放如子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥等使子宫血管异常开放，羊水由此进入母体血循环；③子宫切口血管开放，古典式剖宫产更易发生。
临床表现与进入母血的羊水量及性状有关，轻者仅表现为一过性的寒战，胸闷，严重者可引起呼吸困难、紫绀、休克、DIC等。
预防措施：切开子宫及破膜后，及时吸净羊水，然后娩出胎头，子宫切口足够大，以防挤压宫底时因阻力过大而使宫腔内压增高，胎儿娩出后，待吸净残留羊水后再娩出胎盘。
5.术后并发症及处理
（1）术后病率与感染
剖宫产术后病率与感染是阴道分娩的10～20倍。细菌通过各种途径侵入手术切口及胎盘剥离面而引起产褥期生殖器及全身的感染。剖宫产术后感染除与细菌种类、数量和毒性有关外，机体的抗病能力是一重要因素。
易感因素：妊娠合并营养不良、贫血、糖尿病、生殖道感染和胎膜早破、产程延长、频繁的阴道检查及肛查和胎儿内监护、止凝血功能不佳、消毒不严、器械污染等。
处理：对有易感因素者手术前后预防性应用抗生素，宜行腹膜外剖宫产，已感染者应给予敏感或广谱抗生素治疗。
（2）腹壁与子宫切口感染、子宫腹壁瘘
腹壁与子宫切口感染除与一般易感因素有关外，还与缝线反应，缝合部组织坏死，血肿形成等有关。子宫腹壁瘘系由子宫切口感染，坏死，并与腹壁粘连形成瘘管所致。子宫腹壁瘘的诊断主要依据碘油造影或向瘘道内注入亚甲蓝液观察是否经阴道流出。对腹壁切口感染范围小者可行清除术，范围大者应行扩创，尽量切除坏死组织和缝线，促使伤口愈合。对已形成子宫腹壁瘘者，治疗方法有：局部引流，搔刮，碘仿纱条填塞，配合抗生素治疗，促使瘘道闭合；开腹探查并切除瘘管；病情严重者需切除子宫。
（3）子宫切口愈合不良
影响子宫切口愈合的因素：①全身因素：贫血、感染、低蛋白血症、维生素B及C族缺乏以及不适当的应用皮质激素等都不利于切口的愈合。②切口部位：子宫下段横切口优于子宫体部各类切口，但如在子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合。③操作：缝合的松紧疏密应适度，对合应整齐，止血牢靠，但应避免多次盲目缝扎。
处理：加强支持治疗，应用广谱抗生素及缩宫剂，对造成严重晚期产后出血保守治疗无效者，需清除坏死组织再缝合，如感染严重者可考虑子宫切除。
（4）剖宫产术后晚期出血
指手术分娩24h后，在产褥期内发生的大出血，一般发生在术后2～6周，多发生在术后10～19d内。
原因：①胎盘附着部位复旧不全：多因感染而影响胎盘附着部位复旧，当局部蜕膜脱落时出血。②子宫切口愈合不佳或感染裂开：常因术中子宫切口出血，反复缝合过密过紧所致。③胎盘、胎膜残留出血：少见。④子宫内膜炎。
处理：①使用一种或多种宫缩剂。②应用广谱抗生素。③疑有胎盘胎膜残留时可在上述治疗3～5d，在做好开腹手术准备后行清宫术。④上述治疗无效时，可行血管栓塞术或切除子宫。
（5）栓塞性静脉炎
剖宫产术后血栓栓塞性静脉炎有两类，即由感染引起的脓毒性盆腔血栓静脉炎和非感染因素所致的盆腔、下肢静脉血栓栓塞。
①脓毒性血栓性静脉炎：是一种严重而少见的盆腔感染性合并症，常见于产褥感染或剖宫产术后感染，分为盆腔内血栓性静脉炎及下肢血栓性静脉炎。
患者术后盆腔及下肢静脉血流缓慢，若有感染因素存在则可能引起盆腔静脉炎。
临床表现及诊断：盆腔血栓性静脉炎常为单侧，多在产后1～2周出现寒战、高热及下腹疼痛，宫颈举痛，宫体压痛，宫旁深压痛。妇科检查后可因促发菌血症而引起急剧的高热。血细菌培养为阳性。下肢血栓性静脉炎患侧疼痛、肿胀，皮肤发白，局部温度升高，有时可触及静脉栓塞所致的硬条索状物及压痛。小腿深部静脉栓塞时出现腓肠肌及足底疼痛及压痛，背屈踝关节可引起小腿深部肌肉牵拉性疼痛。还可以通过测下肢静脉压或超声多普勒测下肢血管血流图而协助诊断。下肢血栓性静脉炎病程长，往往需待侧支循环建立后肿胀才逐渐消失。
处理：卧床、抬高患肢；选用强有效的抗菌药物；肝素50mg加入5%葡萄糖溶液200ml中，静滴6h，连续用10d，一般用药后1～2d病情即可改善，肝素治疗无效者应多考虑有无盆腔脓肿形成；下肢静脉血栓可在使用肝素的基础上应用尿激酶及低分子右旋糖酐。手术治疗仅适用于药物治疗无效、脓毒性血栓继续扩展及禁忌使用抗凝治疗者。手术范围包括下腔静脉结扎、卵巢静脉结扎和下肢静脉结扎。术后继续使用抗生素及抗凝治疗。
②非感染性血栓性静脉炎
病因：妊娠晚期血液呈高凝状态，盆腔及下肢静脉血流缓慢；妊娠并发妊高征时血液浓缩、血管壁受损；剖宫产体位及硬膜外麻醉时下肢静脉扩张、血流淤滞；术后仰卧位、活动少；静脉输注液体。
临床表现及诊断：除因感染因素所致的高热外，临床表现与脓毒血栓性静脉炎相似。“股白肿”是因下肢深、浅静脉均形成血栓所致，表现特异。小腿深静脉血栓的症状隐蔽，水肿不明显。
处理：与脓毒性血栓性静脉炎相似，对有动脉痉挛而致剧痛者，可应用血管解痉剂，如罂粟碱、妥拉苏林等。对保守治疗无效者，可行深部静脉血栓摘除术。
（6）肠梗阻
偶有发生，机械性肠梗阻多由肠粘连所致，麻痹性肠梗性肠梗阻可可由严重的腹胀或机械性肠梗阻发展而来。治疗以胃肠减压、补液、抗炎为主，保守治疗无效时，应尽早剖腹探查。
（7）子宫内膜异位症
剖宫产术后子宫内膜异位症常见于腹壁切口处，硬结随月经周期增大伴疼痛，保守治疗效果不佳。缝合子宫切口时不缝子宫内膜，认真冲洗切口有可能避免剖宫产术后的子宫内膜异位症。
（8）剖宫产儿综合征
剖宫产娩出之新生儿，由于未受产道挤压，体内缺乏纤溶酶和免疫因子，容易发生肺透明膜病而致呼吸窘迫，称之为剖宫产儿综合征。其临床特点为出生时正常，生后4～6h发病，出现进行性呼吸困难，逐渐出现发绀伴呼气性呻吟等缺氧为主症的征候群。更易发生于早产、IUGR和糖尿病产妇之新生儿。为预防剖宫产儿综合征，术时采取左侧倾斜15°～30°，注意掌握麻醉深度，对于高危新生儿产后可给予卵磷脂制剂气管内滴入或超声雾化吸入。治疗包括保温、保持呼吸道通畅、吸氧、纠正水、电解质及酸碱平衡，预防性应用抗生素等措施。
